北京密云妇幼保健院 喇海英
“十月怀胎，一朝分娩”，随着预产期临近，准妈妈们既有惊喜往往又会变得焦虑。
分娩是女性特有的生理过程，分娩疼痛属生理性疼痛，但生理的就一定好吗？剧烈产痛的危害：1分娩疼痛增加产妇心理负担，引发心理障碍，加剧对分娩的恐惧，增高剖宫产发生率；2基础代谢率增加，氧耗增加，过度通气，低氧血症，酸中毒，恶心呕吐；引起胎儿低氧血症和酸中毒；3产妇应激反应会导致肾上腺素释放增加，其对子宫有松弛作用，抑制子宫收缩或产生不规律宫缩，导致产程延长，也就是越疼越生不出来；子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。
分娩疼痛的来源：
第一产程：平滑肌收缩，宫颈扩张；第二产程：胎先露压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张。轻度疼痛：第一产程潜伏期；中度疼痛：第一产程活跃期；重度或剧烈疼痛：第二产程。
分娩疼痛是由于子宫收缩和宫颈扩张引起，通过T10-L1内脏传入神经（交感神经）传入脊髓，分娩后期，会阴部拉伸刺激通过阴部神经脏神经S2-S4传播疼痛（下图）。
剖宫产不利因素：
1.术后切口和子宫收缩疼；2.二次手术腹腔黏连，手术难度风险增加；3.二次怀孕，瘢痕妊娠，胎盘植入，子宫破裂等。剖宫产宝宝没有经过软产道的挤压，而自然分娩的宝宝肺泡弹力足，易扩张，很快建立自主呼吸，减少新生儿吸入性肺炎，新生儿湿肺的发生率，对智力发育有好处。
因此实施无痛分娩是有必要的。
产妇会有种种疑问:无痛分娩安全吗？会伤及脊神经吗？会导致产后腰痛吗？对宝宝有影响吗？对哺乳有影响吗? 会影响产后排尿吗？分娩镇痛是否会延长生产时间？等等。
分娩镇痛是由有经验的麻醉医生操作，严格选择分娩镇痛适应症，故神经性损伤的发生率极低。
腰部打麻醉会导致产后腰痛吗？2012年英国著名的荟萃分析（Cochrane Reveiews），采集了世界范围内有关这方面的研究，三个累计1806位产妇的研究，随机分组，比较没有用硬膜外分娩镇痛的913位，和使用硬膜外分娩镇痛的893位产妇的腰痛发生率，两组分别出现了361（40%）位和337（38%）位慢性腰痛病人，完全否定了腰痛与硬膜外镇痛有关的假设，产后腰痛的发生率在40%左右。
大部分产妇因为孕期体重增长太多，或者肚子太大，可能会造成穿刺困难，那么麻醉后也不可避免的造成一定程度的韧带和肌肉损伤，但这都是可以慢慢恢复的。而如果是产伤或孕期中负重累积引起的腰肌劳损，就需要恢复比较长一段时间了。产后腰痛的原因很多，不正确的哺乳姿势、缺钙、产后体内激素水平的急剧下降等都可能导致。
无痛分娩所用的麻醉药物浓度仅为正常麻醉药物的10% ～ 20% ，故其对身体功能影响较小，且不良反应较少，安全性较高。部分学者认为麻醉药物经母体血液易流入胎盘，对胎儿产生影响，但经研究证实，经母体血液流入胎盘的麻醉药物含量微乎其微，对胎儿无影响。
最新指南表明，分娩镇痛对母乳喂养没有影响 。
无痛分娩药物浓度低，对产后排尿影响很小，产后排尿问题不单是麻醉问题。产程中鼓励产妇早下地，早排尿，其他的症状如低血压，恶心，皮肤瘙痒等发生率不高，对症处理可缓解。
分娩镇痛是否会延长产程？在某种程度上因为产妇能在无痛的状态下经历阴道试产，松驰盆底肌肉的紧张度，有利于产程进展缩短产程。对第一产程（宫缩到宫口开全）无影响或是缩短，对第二产程（宫口开全到胎儿娩出）有可能稍延长。
什么是分娩镇痛？通常称为“无痛分娩”。一般来讲，“无痛”只是一种理想化的状态，在分娩中实现的困难较大，医师通过用药物或精神疗法使分娩时的疼痛减轻。目前分娩镇痛最常用且最有效的就是“硬膜外麻醉”，采用低浓度的局部麻醉药，施行“可行走的硬膜外分娩镇痛”，孕妇可以在第一产程下床活动。不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，产妇可以参与生产过程；必要时可满足手术要求。
目前国内外采用无痛分娩方法最多的就是使用低浓度小剂量的局部麻醉药及阿片类药物进行椎管内阻滞镇痛。
椎管内阻滞分娩镇痛原理：
将镇痛药物注入蛛网膜下腔或硬膜外腔以达到缓解分娩疼痛的目的。
椎管内阻滞分娩镇痛时机：
传统观念：宫口开到3cm时进行。目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房，子宫规律收缩，确定产程开始时，感觉到一定程度疼痛时，即可提出无痛分娩的要求并实施。
对宫缩、产程进展及分娩方式的影响：分娩镇痛药物浓度很低对，近年来大量研究表明 ，宫缩强度与频率与镇痛前无显著性差异，不影响产程进展，不影响分娩方式，不增加剖宫产或产钳助产的危险性。
有硬膜外禁忌症的产妇还可以选择静脉分娩镇痛。
瑞芬太尼在组织和血液中可以迅速被水解，所以起效快，消除也快，即使连续输注也不会发生母体药物累积，在胎儿体内能迅速重新分布并且被清除，对胎儿呼吸抑制的可能性也很小。研究发现相对于硬膜外镇痛，瑞芬太尼未增加准妈妈呼吸抑制、过度镇静等风险，同时新生儿Apgar评分无明显差异，两者在转为剖宫产的风险上也无明显差异。并且，在实施静脉分娩镇过程中，麻醉医师会给准妈妈们常规吸氧并监测生命体征以及连续监测胎心，这些措施都可以更好的保证妈妈和宝宝的安全。瑞芬太尼静脉分娩镇痛作为一种有效、安全的分娩镇痛方法，对于存在椎管内镇痛禁忌的准妈妈们，是一种良好的替代方案。通常静脉分娩镇痛都会由经验丰富的麻醉医师进行操作管理。
分娩镇痛的优点：
1减少耗氧量，防止母婴代谢性酸中毒的发生，避免子宫胎盘血流减少，改善胎儿氧合状态。
2产妇可以高质量的休息，降低疼痛引发的心理和身体应激，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，积攒了体力而有足够力气完成分娩。
缺点: 有创操作的相关风险，穿刺需要10分钟左右，充分起效约15分钟，第二产程有可能延长大约20-30分钟。
采用个体化镇痛技术，为每一位准妈妈提供精准舒适的分娩镇痛方案，准妈妈们完全可以放心地选择无痛分娩。
随着生活质量的提高，人们对健康及母婴保健的要求日益提高，分娩镇痛已成为必然的发展趋势。从2017年的27.52%提高到2020年的53.21%。知晓率低，认知率低，麻醉科医师人力不足，不信任此项技术等是其主要影响因素。
2018年8月8日国家卫生健康委等七部委联合下发文件（国卫医发【2018】21号）《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》：优先发展分娩镇痛。
推广普及分娩镇痛是社会文明程度标志之一，也是社会文明进步在医学领域的一项标志。从国家政策层面进一步关注人民群众对舒适化医疗服务的需求，也体现了对女性生育权的尊重、保护。
结语：
剖宫产是危害人类健康的不得已手段，而分娩镇痛是社会进步的要求，分娩镇痛是每一位孕产妇的权利和尊严。
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