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甲状腺疾病是内分泌科常见病，但甲功指标的解读却没那么简单。
相比于“TSH↓，T3↑、T4↑”、“TSH↑、T3↓、T4↓”的理想状况，临床上经常会遇到一些“奇奇怪怪”的甲功报告结果，比如：
“TSH↑、T3↑、T4↑”三项指标同时升高；
“TSH↑，T3↑，T4↓”指标变化冲突；
“指标提示异常，患者却没有任何症状”
……
那么，这些“形形色色”的检查结果应该如何解读呢？先从甲功检查的10项指标说起。
甲功相关检查：10项指标，3大类
目前临床上广泛进行检测的甲状腺功能检查指标主要包括十项，分为三大类：
1.激素类
指标的高低主要反映甲状腺功能状态，包括促甲状腺激素（TSH）、总 T3（TT3）、总 T4（TT4）、游离 T3（FT3）、游离 T4（FT4）、反 T3（rT3）6种。
2.甲状腺自身相关抗体
主要用于病因诊断，包括促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。例如，TRAb是诊断Graves病的标志性抗体，TPOAb和TgAb可用于诊断桥本甲状腺炎等。
3.甲状腺球蛋白（Tg）
主要用于甲状腺癌全切术后的随访观察，Tg升高提示肿瘤存在复发可能性。
上述指标通常以三项、五项、六项和七项的形式出现：例如，“甲功七项”指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb。通常情况下，根据TSH是否升高，可分为两条诊断路径。
注：a：TRab阴性不能排除甲亢，存在TRab阴性甲亢。TSH：促甲状腺素；FT4：游离T4；甲减：甲状腺功能减退症；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
“TSH升高”
——甲减外的其他可能？
TSH升高，若FT3和FT4正常提示亚临床甲减；若FT3↓、FT4↓提示原发性甲减，随后可进行TgAb、TPOAb检测判断甲减病因。

若TgAb、TPOAb为阳性，提示自身免疫性甲状腺炎，并可根据是否伴有甲状腺肿判断是桥本甲状腺炎还是萎缩性甲状腺炎；若TgAb、TPOAb为阴性，说明是非自身免疫原因导致的甲减，常见原因如药物性甲减，手术、¹³¹I治疗后甲减等。
知识拓展：TSH升高还包括以下16种特殊情况
一、TSH↑，T3、T4正常
➤TSH假性升高：干扰导致的TSH假性升高，例如异嗜性抗体、巨TSH。
➤非甲状腺性疾病综合征的恢复期：TSH可以呈现出一过性升高，但通常TSH<20 mU/L。
➤破坏性甲状腺炎恢复期：包括亚急性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
➤TSH抵抗综合征：TSH抵抗综合征是由于机体对具有生物活性的TSH敏感性降低的综合征。以血清甲状腺球蛋白正常、甲状腺自身抗体阴性为特征。
➤其他：未治疗的原发性肾上腺功能减退症、接受重组人TSH针剂治疗的患者、左甲状腺素吸收不良。
二、TSH↑或正常，T3、T4↑
➤β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）：RTHβ病因是由于甲状腺激素核受体β基因突变，导致体内TRβ表达的组织对甲状腺激素不敏感，表现为甲状腺功能减退，而TRα表达的组织表现为甲状腺功能亢进，患者常以甲状腺肿及心动过速为首发症状，少数儿童伴有生长及智力发育延缓。RTHβ的患病率估计为1/40000左右。85%～90%RTHβ呈家族性遗传，绝大部分为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。10%～15%未发现TRβ基因突变。基因检测甲状腺激素核受体β基因突变是诊断本病的金标准。β型甲状腺激素抵抗综合征极易被误诊为甲亢，给予抗甲药治疗或放射碘治疗或手术治疗，这样会加重甲状腺激素抵抗，临床上要尤为重视，避免误诊误治。
➤促甲状腺激素腺瘤（TSH瘤）：TSH瘤患者表现出甲状腺功能亢进症状和体征。它既可以发生于垂体，亦可以异位，异位主要发生于鼻咽部。RTHβ合并垂体意外瘤与TSH瘤鉴别困难，血清α-GSU、血清α-GSU/TSH比值、L-T3抑制试验、TRH兴奋实验有助于鉴别RTHβ和TSH瘤。
➤甲状腺结合球蛋白（TBG）增高：TBG增高可导致TT4和TT3测定结果增高，包括遗传性TBG增多症、妊娠、病毒性肝炎、某些药物（雌激素、口服避孕药、雌激素受体激动剂、吩噻嗪、三苯氧胺等）。
➤家族性异常白蛋白性甲状腺功能正常的高甲状腺素血症：白蛋白（ALB）与甲状腺激素的亲和力增强，可以导致TT3或TT4单独或同时增高。虽然理论上不影响FT3、FT4水平，但是由于免疫法和间接法的局限性，FT3、FT4测定值会出现假性升高。
➤家族性异常甲状腺素运载蛋白性甲状腺功能正常的高甲状腺素血症：甲状腺素运载蛋白（TTR）与甲状腺激素的亲和力增强，由于TTR主要与T4结合，所以主要导致TT4、FT4增高，FT3、TT3正常。
➤青春期前人群：青春期前人群的T3、T4、TSH较成人偏高，因此需要制定年龄的特异性参考范围，否则可能导致误诊。
➤精神疾病：双向情感障碍或严重抑郁等。
➤检测干扰：例如甲状腺激素自身抗体、异嗜性抗体、生物素-链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒受到的干扰。一些药物也会影响T3或T4与其结合蛋白之间的平衡，从而导致游离甲状腺激素水平的改变，这些置换剂包括阿司匹林、呋塞米、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、非甾体抗炎药、保泰松和肝素。其中肝素研究的最广泛，肝素可以导致FT4、FT3假性升高，但对TT3、TT4无影响。
三、TSH↑，T3、T4↓
➤药物：碘剂、含碘造影剂、锂抑制碘摄取和甲状腺激素的分泌，导致甲状腺激素水平下降。酪氨酸激酶抑制剂也可以导致甲状腺激素水平下降。
四、TSH↑或正常，T3↑，T4↓或正常
➤Allan-Herndon-Dudley综合征：单羧酸转运蛋白8基因（MCT8）突变是本病的发病原因。本病属于X染色体连锁疾病，男性发病，女性影响不大。患者具有严重精神发育迟缓、发音困难、手足徐动症样活动、肌肉发育不全和痉挛性截瘫。检查结果具有T3升高，T4降低或正常，rT3下降，TSH升高或正常，血清性激素结合球蛋白（SHBG）水平显著升高的特点。基因诊断是诊断本病的金标准。
➤α型甲状腺激素抵抗综合征（RTHα）：RTHα是由于甲状腺激素核受体α基因突变所致，患者往往具有明显的甲状腺功能减退症的临床表型，例如面部宽大，鼻子扁平，唇舌肥厚、神经智力发育障碍、心率缓慢、儿童期身材矮小、长期便秘等。RTHα患者通常表现为FT4降低或正常低值、FT3升高或正常高值、T4/T3的比值降低、rT3水平显著低于正常、TSH正常。轻度的正细胞性贫血和血清肌酸激酶升高。基因诊断是诊断RTHα最直接的方法。
“TSH下降”
——甲亢外的其他可能？

TSH下降，若FT3和FT4正常，提示亚临床甲状腺功能亢进、甲亢治疗恢复期、甲状腺炎恢复期等；若FT3和FT4升高，提示甲状腺功能亢进。

随后检测TRAb以鉴别Graves病，若TRAb阳性同时甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性肿大，无论伴或不伴有突眼，诊断Graves病。但需要注意TRAb阴性不能排除甲亢。
当TRAb阴性，可进行TgAb和TPOAb检测，若皆为阳性，提示甲状腺炎的可能，其中桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等最为常见，可根据甲状腺彩超、甲状腺病理学和甲状腺核素显像进行进一步鉴别。


如甲状腺为单结节、核素显像为热结节，提示甲状腺自主高功能腺瘤；若为多发结节则提示多结节性毒性甲状腺肿；如伴有发热、颈痛、血沉增快，提示亚急性甲状腺炎。
当检查结果不能套用上述诊断路径时，那就可能遇到几种特殊情况了。


知识拓展：TSH降低还包括以下8种特殊情况
一、TSH↓，T3、T4正常
➤药物：糖皮质激素、多巴胺及其激动剂、生长抑素类似物、类维生素A药物。
➤其他疾病：例如库欣综合征、垂体或下丘脑功能不全、非甲状腺性疾病综合征、精神障碍-双向情感障碍或严重抑郁等也可能引起血清TSH降低。
➤TSHβ变异：TSHβ基因变异（R55G）导致TSHβ的表位改变，导致TSH不与某种试剂盒的TSH单克隆抗体结合，因此导致测定结果假性降低。
➤检测干扰：例如异嗜性抗体。此外生物素、抗亲和素抗体、抗钌抗体也会干扰生物素-链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒的测定结果，导致假性降低。
二、TSH↓，T3、T4↑
➤检测干扰：生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体也会干扰以生物素-链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒的测定结果，导致T3、T4假性升高、TSH假性降低。
三、TSH↓或正常，T3、T4↓
➤中枢性甲减：垂体性和下丘脑性甲减的统称，一般系因下丘脑、垂体肿瘤、手术、放疗、产后垂体出血坏死。往往同时伴有继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症。
➤非甲状腺性疾病综合征：非甲状腺疾病所致，是由于严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。常见于禁食和慢性营养不良、饥饿，蛋白质缺乏等。急慢性疾病感染性疾病，发热，急性心肌梗死，慢性退行性疾病，慢性疾病如肝硬化，慢性肾脏疾患及肾功能不全，恶性肿瘤等。患者血清TT3，FT3均降低，rT3升高，TSH水平正常或升高，病情危重时血清T4降低。
➤甲状腺结合球蛋白（TBG）降低导致TT4和TT3测定结果降低：包括遗传性TBG缺乏症、多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）。
总结：异常甲功指标的诊断思路
一、指标异常，却没有症状？
临床上对于没有甲状腺疾病症状、体征的患者（例如甲状腺肿、心率快或慢、嗜睡、发育迟缓等），或应用甲状腺药物治疗过程中症状、体征与甲状腺功能指标不一致的患者，首先排除检测干扰带来的误差，例如异嗜性抗体、巨TSH、甲状腺激素自身抗体、药物以及生物素-链霉亲和素原理为检测系统的试剂盒的干扰等，以避免误诊。
二、留意罕见甲状腺疾病
加强对罕见甲状腺疾病的认识，例如RTH、TSH瘤、甲状腺功能正常的高甲状腺素血症、Allan-Herndon-Dudley综合征等，这些特殊疾病的甲状腺功能结果往往不能用垂体-甲状腺轴的正负反馈原理解释。
三、人体特殊时期指标的变化
青春期前甲状腺功能指标不能用成人的参考值范围，否则可能会误诊。非甲状腺性疾病的危重期和缓解期，甲状腺功能指标变化多样。
四、药物对指标的影响
避孕药、多巴胺及其激动剂、糖皮质激素、生长抑素类似物、酪氨酸激酶抑制剂、苯巴比妥钠、利福平等也会导致甲状腺功能指标异常。
参考文献
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