当前，心血管病占我国居民总死亡原因之首，其中，心衰作为各种心脏疾病的终末阶段，被称为“最后的战场”，患者预后往往不容乐观。据统计，我国心衰患者1年内全因再住院率高达69%1，急性心衰患者5年全因病死率达55.4%2，远高于多种恶性肿瘤，堪称人类健康的“头号杀手”。
为进一步提高我国心衰综合管理水平，推广国内外心衰领域最新诊疗成果，由国家心血管病中心发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会及中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会，于近日共同发布了《国家心力衰竭指南2023》（以下简称“《指南》”），更新强调了心衰全程管理中的多个重点，并首次提出心衰“易损期”的概念及管理措施。
《指南》通讯作者和执笔专家之一，《指南》撰写专家组副组长、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心和心衰重症监护病房主任张宇辉教授表示：“近年来，全球在心衰临床和研究方面取得了诸多进步，为将这些最新的研究成果和先进理念融入我国的心衰管理实践中，我们对《指南》进行了全面更新，旨在为我国心衰的综合管理提供更为科学、规范的指导。其中，心衰‘易损期’是随访管理中重要的管理阶段，值得我们医务人员加强重视，通过对‘易损期’的精准管理与干预，有望显著改善心衰患者的预后。”
警惕心衰“易损期”风险
优化患者全程管理
在我国，虽然近年来心衰的诊疗水平有所提升，患者临床结局有所改善，但在心衰的规范化诊疗和管理上仍存在一些问题。心衰诊疗方面，不同地域和级别的医院及医务人员对于心衰规范化诊疗的理解差距较大，诊断不充分、治疗不规范现象比较常见；心衰管理方面，心衰患者常缺乏有效的管理和教育，出院后反复住院现象常见，导致病情较快地加重和进展。
根据住院急性心衰患者的注册登记研究结果，急性心衰患者的院内死亡率为2%~8%，出院后3个月内死亡率达到10%~15%，再入院率达到20%~30%；出院后1年的死亡率达到20%~30%，再入院率达到30%~50%。
在这一背景下，心衰“易损期”作为心衰综合管理的关键环节，正逐渐受到广泛关注。心衰“易损期”指心衰住院患者在出院后3个月内，发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高，因此，将这个时期称为心衰（出院后）的“易损期”或急性心衰和慢性心衰之间的“过渡期”。
《指南》指出，心衰“易损期”的管理涉及出院前评估、出院前准备、出院后管理及出院后早期强化治疗。出院前评估主要包括容量负荷（残余淤血）状态和指南指导的药物治疗（GDMT）应用情况等。出院前应对患者及其家庭成员进行书面形式的心衰相关的疾病管理培训和教育，提高患者的自我管理和治疗的依从性，并制定随访计划，使其出院后顺利过渡到家庭护理。
重视患者出院后管理
科学应用早期强化治疗策略
患者出院后的管理是改善心衰患者临床结局的重点。首先，需要制定出院后随访计划，包括随访时间、随访方式及随访内容等。对于心衰住院患者，推荐在患者出院后1~2周内进行早期随访，有助于降低30~180天的心衰再入院率（Ⅰ类推荐，B级证据）。随访内容包括心衰相关的症状和体征，容量负荷状态和体质量，血压和心率，实验室指标（包括血常规、肝功能、肾功能、电解质及心脏生物标志物等），及患者对于GDMT的耐受性。
关于早期强化治疗，一项发表于《柳叶刀》杂志的多国、开放标签、随机、前瞻性临床试验STRONG‑HF3研究结果显示，与常规治疗组比较，强化治疗组（心衰住院患者计划出院前2天内早期启动GDMT，在出院后2周内滴定至最大耐受剂量，并在出院后2月内密切监测随访心脏生物标志物NT-proBNP等指标的情况下）可以显著降低患者180天随访时主要终点事件的发生风险。
《2023欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰指南》基于STRONG-HF研究，将出院后6周内将药物滴定到靶剂量的建议升级为1B类推荐。我国新版《指南》很快跟进采纳了这一研究成果，将出院后早期强化治疗纳入心衰“易损期”的管理策略中：在心衰患者出院前及出院后6周内频繁且细致的随访中，建议采取强化治疗策略，启动并加强基于循证的治疗，降低心衰再入院和死亡风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。
需要注意的是，根据STRONG-HF研究方案，在强化治疗的过程中应严格随访评估充血症状、临床体征及NT-proBNP等指标，作为临床制定个体化治疗策略的指导依据。新版《指南》中也强调了BNP、NT‑proBNP等心脏生物标志物检测在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估（危险分层）及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面的重要作用，并细化了其应用场景。
张宇辉教授表示：“长期以来，心衰管理面临着巨大的经济负担和医疗花费，这主要与心衰再住院率高有关。科学应用最新的研究证据与精准诊疗手段，进一步强化患者出院后的随访监测，优化心衰‘易损期’乃至疾病的全程管理，通过规范化诊疗有效管理疾病，实现可逆变化，造福我国上千万心衰患者及他们的家庭。”
参考文献：
1.Huang J, Yin H, Zhang M, et al. Understanding the economic burden of heart failure in China: impact on disease management and resource utilization[J]. Journal of medical economics, 2017, 20(5): 549-553.
2.Li Y, Sun XL, Qiu H, et al. Long-term outcomes and independent predictors of mortality in patients presenting to emergency departments with acute heart failure in Beijing: a multicenter cohort study with a 5-year follow-up[J]. Chin Med J (Engl), 2021, 134(15): 1803-1811. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001617.
3.Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up‑titration of guideline‑directed medical therapies for acute heart failure (STRONG‑HF): a multinational, open‑label, randomised, trial [J]. Lancet, 2022, 400 (10367): 1938‑1952. DOI: 10.1016/S0140‑6736(22)02076‑1.
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