四川省宜宾市第二人民医院麻醉科 王昌松
我的邻居叫小胖，他没什么特别爱好，就是特别能吃，尤其喜欢辛辣食物，可谓无辣不欢，所以从小长得比同龄人大了一圈。这不刚刚碰上春节，小胖又到了每逢佳节胖三斤的时候，过年期间放纵了一把，每天大鱼大肉，结果痔疮突然加重，疼得小胖坐也不是站也不是，于是赶紧到医院找到了我。
当他把自己的难言之隐告诉我以后本来还以为我会调侃他一番，没想到我一点调侃他的心情也没有，反而露出了一脸愁容。小胖见我这表情，很是不解，立即说到，咱俩可是发小，你是麻醉医生，我这疼得不行了，你可得帮我想想办法，不能嫌弃我。于是我很严肃得对他说出了一个麻醉科医生面对小胖的顾虑：
小胖身高160cm，体重110kg，BMI：42.97，属于3级肥胖。
小胖痔疮需要手术治疗，痔疮手术多采用腰麻，骶管麻醉，硬膜外麻醉或者全身麻醉，我院痔疮手术多采用骶管麻醉，骶管麻醉就是将适量局麻药注入骶裂孔阻滞骶神经产生局部麻醉的效果，具体注射部位见下图，为什么肥胖患者会让麻醉科大夫如此焦虑呢？
最新数据显示：2022年中国女性肥胖率升至7.8%，男性肥胖率升至8.9%。很多呈现出“中心型肥胖”，随之而来的是代谢紊乱发生率增高。腰臀比：男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的强预测指标。肥胖患者多合并代谢综合征，此综合征会导致高血压、肺动脉高压、心律失常、心肌病、动脉粥样硬化、心肌梗死、脑血栓等。肥胖患者高血压的概率比瘦者高3~6倍。肥胖是心衰的独立危险因素，心律失常的发生率增加，房颤发生率增加1.5倍，心源性猝死的发生率也明显增加。
那么，肥胖又是如何影响麻醉的呢？肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，这会导致患者耐受缺氧的能力下降。由于脂肪堆积、肺血管容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。通俗的讲就是呼吸更费劲，少数病态肥胖患者根本无法躺平，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征。
肥胖患者睡眠时反复出现部分或完全的上呼吸道梗阻，频繁出现呼吸暂停和低通气，即使是轻度镇静也可引起此类患者气道完全塌陷和（或）呼吸暂停。长此以往，就会导致肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭，肥胖患者脂肪肝和胆囊及胆管疾病高发，肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍，围术期感染发生率增加，称为肥胖炎性综合征。骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。
约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备。若患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%；②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L，需考虑呼吸系统疾病，并且立即行动脉血气分析。如动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示麻醉风险很高。
所以，对于每一位肥胖患者，麻醉医生术前都会进行全面系统的术前评估，重点放在呼吸系统、气道及心血管系统的评估，着重识别睡眠呼吸暂停综合征和血栓风险高的患者。术前常规进行减肥手术死亡风险分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)评分， 4分~5分患者围术期必须密切监测。
减肥手术死亡风险分层评分量表
此外，肥胖患者由于体表脂肪过多，静脉穿刺困难机率增加，体表骨性标志很难触摸，局部麻醉定位困难，麻醉失败率增加，而全麻困难气道的风险较高，必须要高年资麻醉医师才能处理。麻醉药的选择，用量，术中输液量，呼吸参数的调整，术后麻醉复苏等方面都需要特殊考虑，听我这么一说，小胖似乎更加焦虑了。
作为小胖的发小，我一边安慰他，一边请教科室高年资老师，一起为小胖制定了麻醉计划，最终经过讨论，我们决定小胖的手术采取超声引导下骶管麻醉，成人骶裂孔顶点前后径约5mm左右，小于3.7mm将出现定位穿刺困难，约2-3%患者骶裂孔闭合，肥胖患者穿刺定位难度可想而知，不过在超声引导下，这个问题就迎刃而解了，当我们顺利的将局麻药注入骶管，十分钟后评估麻醉效果满意，大家总算松了口气，最终手术顺利进行。
术后外科大夫不停的叮嘱我，一定要监督小胖减肥，不仅我们嫌弃他，外科医生遇上这类病人也会心里捏一把汗。所以，为了自己的身体健康，朋友，请一定要管住嘴，迈开腿。
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