也说规培：一言难尽住院医师

在现代国家，人民对健康的追求没有止境，对医生的企望要求也与时俱进，迫使规范医师培训成为标配。没有经过住培不能行医，应该进入法律条文。但是，对于医师个人，做住院医院多半是一生中最一言难尽的日子。

多年前某日，在一个医科大学附属医院鼓吹规培，讲完进入答问阶段，突然最后排站着听讲的人群中，一位男士自报姓名，是外科规培医生，高声问美国住院医师待遇。不等回答，开始抱怨医院待住院医师不公平，干不完的活儿，受不尽的气，拿最低的工资，不能养家糊口，越说越气，几乎失控。

我对此没有准备，被问蒙了，赶紧回过神来，先说美国住院医师和主治医师的收入差别，再提国家对规培每人三万元拨款。说到这儿男士更生气，说根本就没有拿到钱。我更蒙了，住院医师就算是学徒也有吃饭零花钱，怎么会干了活不给钱？一时语塞。旁边主持讲座的主管院长赶紧站起来收拾场子。

住院医师收入低是事实，但不难理解。工资薪酬其实由两部分组成，一部分是辛苦钱，汗水钱，劳力所得。一部分，而且往往是更大的一部分是责任钱，劳心费。一个教学小组中，住院医师具体跑腿干活，主治医师担负医疗责任风险，与工人和厂长情况有一比。

后来了解到，这位外科住院医师是专硕研究生，是中国规培特有而美国住培从来不需要面对的问题。规范住培之初，专硕也来凑热闹，但研究生只有一点点奖学金。当时，考不上研究生进住培，硕士生收入反而不如住院医师。

事后记得提过建议：住院医师不问来源出身，一律同工同酬同管理。今天似乎仍是问题。现在回看，专硕是画蛇添足，更合理的处理是，研究生名副其实专心研究，不进住培。有心临床工作，毕业后再进住培，免得搞成目前两头失落的局面。

这文章不关专硕的事，但行文致此多说两句。不管专硕当初设计用心多么良好，但这些年的实践证明，专硕对这些年医学院毕业生质量滑坡负最主要责任。就凭这一条，教育部就应该从善如流，废弃专硕。

最近的政协会议上，协和院长王辰院士就专硕提案，对专硕危害做出深刻分析，也对改正有6条意见。建议的第一很好，直击要害，可惜多了一条尾巴。为保证医生质量，住培起码需要三年，而培养一个硕士水平科学人材，也要三年。两者兼顾需要6年。专硕的要害在于想用三年时间达到两个目标，这岂不是弄虚做假，败坏世风，也为实践证明是完全错误的。

纠正办法最好是随世界大流，一了百了废除专硕，分离临床与科研人才培养路径，用足够时间叠加培养双料人才。变通办法，废除考研，住培达标均授专业硕士学位，算是两害取其轻的迫不得己。

这件事从一个侧面反映了中国的事情难办。回去鼓吹住培之初，完全没有想到一个简单明了直接了当的事，在中国是如此复杂，简事成繁，易事变难，说到底还是用心顶层设计的重要性。废专硕这个事，事关重大，最好直来直去，不绕弯，不苛且，不取巧，爭取一次到位，百年后不需要再改。

单就住院医师成份单一化，事到如今，也不是完全没有办法，但必须有卫健委，教育部，人事社会财政等所有相关部门通力合作，远非医师协会一己之力所能改变。尽管不完全赞同，仍希望王院士的提案能够通过，相关部委认真办案，至少避免考研的影响，扫清住培一大绊脚。

一国住院医师收入，不能与别国特别是美国比，而应该看比例。美国住院医生收入大概是主治医师的三分之一。接近这个比例就不算太出格。

进住培前，我已经有一份工作。改当住院医师，收入立减四成。加上太太不愿意去洛杉矶，两头租房。在旧金山的公寓一室一厅。大厅突出一块，正好隔出来给女儿住。有了老二，外公外婆来帮助，住客厅，女儿只能进卧室挤在窗户边小床上。不在病房轮转时，一个月总要设法回旧金山一两次。

其时，一家四口就挤住在一间卧室里。儿子那时晚上不睡觉，关灯以后不哭不闹，却到处找人搭理他。一会儿挤在爸爸妈妈之间，一会儿爬起来，拍拍爸爸的脸，在妈妈脸上坐一坐，没有反应，又吭哧吭哧地爬过两床之间的桌子，到姐姐床上，只听把姐姐的脸拍的啪啪响，还是没反应，又吭哧吭哧地爬回大床上。每天晚上总要来回几趟，最后总是卟通一声掉入桌子旁边为他准备的睡觉地方，挣扎爬起来一阵，最终悄无声息，一家人才能各自睡觉。二十多年过去了，女儿儿子各奔前程，想亲近而不可得，当年记忆只留下温磬。

通过第三步医生资格考试，有了加州行医执照，进入第二年，自觉有点本事了，就可以参加月光行动（moonlighting），去需要医生的地方打工。打工一次可以收入600元，一个周末挣一千多，而当时月薪不过三千。

当住院医师，完成学业学好本事还是最主要的，与其花时间精力去闹待遇，不如正面与基地互动，爭取改善学习工作环境，三年成才。这方面可以从美国借鉴很多。

各项各业中，学医做住院医师的辛苦是有名的。经过所谓住院医师规范化培训的，哪个没有几点辛酸泪！有多苦？我做住院医师那些年，每年都有住院医师自杀的，这些人可都是美国教育的人精儿呢！

进入住培的头四天，我只睡了大约八个小时。第一个周末给家里打电话，就是劝已经通过了第一步医生资格考试的太太，立即停止，因为不值。

毕业后，时常思考，为什么照顾十个病人会忙成狗样，而后来一天三十多仍然游刃有余。答案至少部分是，当时觉得特忙是因为不会，所谓会者不难，难者不会的道理。如何帮助住院医师迈过这一艰难时期，应该是每一个住培基地用心对待的问题。

首先，住院医师本身素质，特别是心理素质过硬非常重要，并非每一个人都适合学医从医。选择学医的人应该从进医学院开始。但鉴于中国医学教育现状，各基地招人不妨在这方面多用心思。我这里又忍不住要重贴我在《白衣典礼》一文中写过的系列六问：

1，是否热爱医学？

2，是否愿意成为医师？

3，是不是很再乎赚钱？

4，能不能应对极端stress紧张情况？

5，能不能经受得住批评，并及时改正？

6，很在乎朝九晚五的规律生活？

如果不能令人满意地回答这些问题，最好不要学医，热爱医学也不一定要做医师。在医学院学习过程中，好生掂量自己，不对路不要进住培，可以去基础课教研室，或者去不需要直接面对病人的专业，如病理检验放射等。这一步下点功夫，宁缺毋滥，基地、领导、带教老师和住院医生的日子都会好过些。

美国住培有许多办法减少住院医师的辛苦感觉。且不说每年有两次retreat 之类的活动让住院医师放松，也让住院医师有机会吐苦水，许多日常工作培训制度安排也顾及住院医师感受。比如，轮转安排用尽心思，十分注意张弛有度。

刚进住培，不了解为什么一月一轮转。用一位主治的话解释，连续在内科病房，ICU, CCU之类的病房轮转，管病人，四天一值夜班，会逼人发疯。而所谓的专科轮转只是跟主治医师看会诊和上门诊，相对轻松。

回忆当年R1（第一年住院医）的轮转记录，三个内科病房，包括一个在县医院的，二个ICU，包括一个在退伍军人医院，一个CCU,全部被相对轻松的轮转相隔开。看得出来这负责排班的人用尽了心机。有一年我的内科病房和ICU紧挨着，秘书专门打电话征求同意，表示歉意。

以前文章中多次强调的工作教学小组制，主要目的固然是符合医师培训本质上师傅带徒弟的要求，有助于放手让住院医师从实践中学习，也让患者医疗安全有保证，却也是困难轮转抱团取暖的制度设计，有助于培养医生的团队精神。

小组中的高年级官大一两年，有责任帮助照顾低年级。能够得到高年级与带组主治医师随时随地的咨询指导帮助，无疑有助于缓解新手的焦虑。每个住院医师每周有一天休息，是高年级照顾轮休住院医师的病人。工作查房时，一旦住院医师工作有瑕疵，有不了解的情况，高年级要分担责任。

R1低年级也有互相理解包容支持的时候。一次在内科病房轮转，同组的高年级A是一个R3（第三年住院医）、非常能干强悍的女将，之前PhD，博后，UCSF的助理教授，发过多篇CNS文章，前程似锦，却在四十岁时决定进医学院学医，当时已经选定为下一年的住院总。另一个R1一个伊朗人叫M，斯坦福医学院毕业，足球玩得非常漂亮，曾经是斯坦福球员。

一天值班，下半夜大忙，彻夜未眠，已经早上，三个人都没有精力多话，个人埋头写病历，6点半，急诊科又来pager。当时我和M都各收了5个病人，这个很可能是这轮夜班的最后一个新入院。因为上次夜班我是先发，这轮夜班M先发，按理他应该收这个病人。他却给A讲价钱，我看A很不高兴，左右为难，就说了声我去收。M这么強的一个住院医师，现这种软弱象，大概是已经到了极限，能帮人一把，为什么不呢？

美国医学院招生，住培招聘，是严进宽出，大多数都能过关毕业。美国住培招人是双向选择。基地主任会面谈每一可能入选的住院医师，即是对工作认真负责，也是避免今后麻烦。住院医师也面试选择基地。这方面有书杂志教医学生如何选基地。其中一条建议候选人与在培住院医师交谈，了解住院医生感受。

那种只让干活不教学的基地，或者有教学如午间课，但太忙，忙得没空参加听课的基地，是不能去的。一旦医学院毕业，水平不会太差，考分有高低，但选好人是最要紧的。那种住院医师之间也勾心斗角互拆台的基地，也是不能去的。

美国内科住培管理中，住院总是一个非常关键的角色。与住院医师是先后同年，行事如大姐兄长，有天然亲近感。一般业务能力出众，天天早上主持晨报，安排主持午间课，晚上读杂志会，还要本事能够服人，打杂不辞辛苦，也最了解住院医师的个人问题，包括情绪状态。

我同年的一个住院医生，耶鲁医学院毕业，几个月后突然崩溃，辞职不干了。后来被劝了回来，最终完成学业。参与其事的一个住院总后来说，这是她当住院总最有成就感的事。

虽然说住培本质还是师傅带徒弟，但不能把住院医师当徒弟，更不能当成医学生。住院医师是医师，最要不得的是把住院医师当杂工使用。回国带教查房，转一趟病房，回示教室坐下，主任主治医师高年级住院医师都在座，R1不知去向，一问，去找病人签同意书去了。在美国当住院医师，从来没有被拉差去管不是自己所管病人的事。

基地对住院医师的使用，是让其在实践中学习，轮转及科室工作安排要以此为前提。面对目前许多基地存在的无序状态，住院医师使用规则必须要细化。比如只要是轮转两个月或超过两个月的专业，最好试用教学小组的办法管病人。

当组内只有一名一年级的住院医时，由主治医师直接带教。根据其能力，分配给管理一定数量的病人，比如6-10个。当组内有高年级也有低年级住院医生时，要求高年级和低年级重叠管床。高年级负有监督和教导低年级的责任。比如，一个高年级加一个低年级，共管16张床，每人各管8床，但高年级对低年级管理的8张床也负有责任。

住院医师工作查房应程序化形成制度，比如规定8-10点住院医师预查房时间，要求高年级带领低年级预查。住院医师用晨报学到的看病程序，看自己管理的每一个病人，争取有自己的思考和意见。10-12点主治医师带教老师查房，这样保证住院医师工作秩序能够每天按步就班，减少焦虑。也应该建立住院医师交接班制度，包括轮转交接班和白班交夜班。

我们当年住院医师对每一所管病人有一张卡片，记录病人年龄性别床位，主要诊断，需要立即关注的问题，重点观察追踪项目，抢救状态，出院计划等，每天下班要交班给值夜班的同年，完成轮转时留在特定位置算是交班。这是有利于患者安全，也让新人尽快了解情况，减少工作量，也因此减少焦虑。

一般来说，培训的强度与毕业质量正比。高培训强度却不一定与焦虑苦辛感觉正比。我经历的美国办法可供参考。

但无论如何，各人承压抗焦虑的能力总有差异，总会有人濒临崩溃，英文叫做Burned out。各基地应该有专人管理住院医师健康，包括精神状态健康，鼓励住院医师把自己的焦虑苦痛发泄表达出来，寻求帮助。一旦有苗头，特别是有自杀倾向时，基地与住院医师相关的任何人，包括保健医生，同事，带组医师都应认真对待。

实在受不了应该允许休息较长时间。但所休时间应该在毕业前补足。美国住培经常有延迟毕业的情况，多是休假超过规定时间需要补上的。

基地主任对每一个住院医师一年有两次单独谈话。好像就是聊聊天，鼓励几句。基地办公室有一个资深秘书，一个热心肠，非医学问题，事无巨细都可以找她。

美国基地是不管住房吃饭之类的事情。但加州大学系统有学生宿舍楼盘，已婚有家庭的排队有空房就给住。租金比市面上便宜很多。医院食堂称咖啡店，医院给每一个住院医生一张饭卡，一年有几百元钱，比吃餐馆方便。每天的午间课，大多备有盒饭，让人把排队买饭的时间，省出来听讲。

一年两次retreat，一次在UCLA校园，更主要的一次有两三天在洛杉矶东面深山里的箭头湖，房间没有电话，呼机没有信号，没有公共交通，吃喝玩乐，座谈会鼓励提意见建议吐苦水，让住院医师的日子有另一种一言难尽。

每年毕业有需要着正装的盛大晚宴，更是让每一个走到这一天的医师们，觉得三年的辛劳值得。真希望有朝一日，我们的住院医师毕业时，也有同样的感慨！（3/8/2024）

继续阅读