作者：孙淑丽
不积跬步，无以至千里。作为一名合格的麻醉医师，如果没有平时的经验积累以及无时不刻的努力学习新技术，真的难以应对瞬息万变的围术期的麻醉风险。这不，开年的第一天，就遇到了一位特殊的病人。
龙年的大年初一，我刚刚接班儿，还没来得及跟当班的同事们互相打个招呼，拜个年，值班手机的铃声就急促地响起，麻醉科吗？我们有一位急性阑尾炎患者，需要行腹腔镜下阑尾切除术，马上接病人吧！放下电话，我马上去术间准备麻醉用品及药品。准备就绪后，病人也接进了术间。
术后照，术中未来得及拍照
病人是一位三十多岁的年轻小伙子，但是当病人躺到手术床上时，我发现病人的肚子出奇的大，体重几乎有我四个重，整个手术床都被他的身体遮住了，腹部两侧完全没有放胳膊的地方。我真的惊呆了，足足愣了有十秒钟，但是我的大脑细胞却在飞速的运转着，怎么插管？快诱导？还是清醒气管插管？粗略一看病人肯定属于病态肥胖的范畴，体重指数（MBI）一定会大于40kg/m2,实际病人的体重指数是48.9kg/m2。
有研究表明，病理性肥胖接受上腹部手术的患者全麻插管困难的发生率高达24%,而需要清醒插管的比例为8%，而且阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)插管失败的发生率为5%，是正常人的100倍，而且大部分病人还会有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，本身呼吸储备功能就处于相对低下的状态，随着体重指数的增高，功能残气量（FRC）还会逐渐降低。
快诱导后，我一个人值班，又身小力薄，会不会用完肌松药后，咽腔壁肌完全失去张力后，咽腔塌陷舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻。出现虽用力通气，但无气流通过。由插管困难变成通气困难。而且原来遇见过比此病人还体重轻的病人，可试喉镜片根本插不到会厌谷，挑不起会厌。因为本院只有一种可视喉镜片，没有加长镜片。选择硬镜吧！我又怕剪刀手打不开上下门齿间的空隙，或是提不起下颌，不能给硬镜提供一个很好的空间。
经过激烈的思想斗争，我决定选择清醒表麻状态下，纤支镜引导下清醒气管插管。何为清醒气管插管（ATI）呢,清醒气管插管(ATI)是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下，接受气管插管。它的优势，就是能够保留咽部肌张力和上呼吸道通畅。保留自主呼吸以及气道保护性反射，避免发生误吸，在全麻诱导前，即可建立好气道，避免麻醉后患者发生通气困难的风险和严重后果。
决定好后，我迅速去找家属签麻醉知情同意书。同时也认识到了，术前访视病人的重要性和必要性。和家属详细交代了清醒插管的必要性以及风险，家属表示理解，签字完毕。此时在呼叫备班同事，时间上也来不及了。保险起见，我还是到对面ICU看看哪位老师值班，发现经验丰富的张老师值班，简单跟他交流了几句，告知需要帮忙的时候随时呼叫他，心里还算踏实了不少。
回到术间，我跟患者详细沟通清醒插管的过程以及如何积极地配合我。然后按照ALL-IN-ONE团队老师讲的4-3-2-1法则进行诱导：
4是,充分做好4个部位的表麻，包括舌根部，会厌部，声门上以及声门下。表麻的时间一定要充分，因为表麻的效果对清醒插管起着至关重要的作用。
3是，插管前的3个用药，包括镇痛药，镇静药以及抗胆碱药。抗胆碱药可以减少口咽部的分泌物，可以给纤支镜提供一个干净的视野。由于此患者存在OSAS，怕病人对镇静药过于敏感，万一入睡后，咽壁肌塌陷，难以辨认正常咽部组织，所以没用镇静药。
2是，纤支镜的两个用途，一是观察气道情况并喷洒局麻药，二是引导气管插管。
1是，做好上述了三条准备，才能插管一举成功。
病人的依从性和配合度还是不错的，经过十几分钟的表面麻醉后，纤支镜引导清醒插管一次成功，患者没有明显的呛咳以及难以耐受的表情。监护仪上呼气末二氧化碳的城墙样波形规律出现后，给予静脉诱导药，患者平稳入睡，手术得以顺利进行。
以前遇见过颌下间隙脓肿，不能平卧，张口受限患者的清醒插管；遇见过烧伤后，颏胸黏连患者的清醒插管；也曾遇见过，颈椎手术后，颈部不能活动患者的清醒气管插管。而今天这位体重如此之大的患者，还是初次遇见。没有昨日的积累，真的没有今天的成功！
术后第一天去访视病人，病人恢复良好。患者感激万分，诉一夜间辗转了三家医院都没有接收他，有的医院说他太胖，不能麻醉，有的医院说他太胖，不能手术，最后是我们医院接收了他，而且开年第一天就为他解除了病痛，病人怎能不感谢。而且病人还跟我说因为三家医院都说他太胖，到我们医院他还少报了10Kkg，实际他的体重实际是160kg。
我一边建议他减肥，一边愉快地留了个合影。因为术前太忙，一个人没来得及照相留下记载。阳光总在风雨后，每一滴汗水都凝聚着成功的希望，不要怕困难，只要勇往直前，你的努力终将换来辉煌的明天。所以作为一名合格的麻醉医师，只有不断积累，努力进取，才能对围术期的麻醉的各种突发事件处理的得心应手。
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