许多家长都体会过,宝宝上呼吸道感染后出现延久不愈的咳嗽,不仅宝宝、爸爸妈妈、爷爷奶奶睡不好,日咳夜咳、撕心裂肺的咳嗽也让家长无比心疼。

许多家长会带宝宝去看医生,查查是否为咽喉炎症的问题。但事实上,鼻窦炎也是引起宝宝咳嗽许久不愈的重要病因之一
今天我们就邀请耳鼻喉科姚琦医生为我们讲解“鼻窦炎的上下五千年”,各位爸爸妈妈们要认真做笔记哦~
文章概览
1. 什么是鼻窦炎?

2. 流脓黄鼻涕、咳嗽是急性细菌性鼻窦炎吗?
3. 拍片能帮助确诊吗?
4. 为什么鼻窦炎会引起宝宝咳嗽不止呢?
5. 哪些情况更容易得鼻窦炎?
6. 不用抗生素可以自愈吗?
7. 鼻窦炎反复发作该怎么办?
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什么是鼻窦炎?
我们日常所说的“鼻炎”,其实是一个比较笼统的概念,它包括变应性鼻炎和非变应性鼻炎、混合性鼻炎、感染性鼻炎、药物性鼻炎等等许多种类。
例如普通感冒在鼻部的表现也称作为急性鼻炎,属于感染性鼻炎。
那“鼻窦炎“又是什么呢?
我们要弄清楚什么是鼻窦炎,需要先了解鼻腔和鼻窦的关系。
如果把我们的鼻子比做一个大房子,那么鼻腔与鼻窦就像是房子的客厅和卧室。
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感染源就像一群偷偷摸摸的“小偷”,如果他们偷偷摸进我们的家,首先会来到鼻腔这个“客厅”。
鼻腔的免疫系统就像是放在客厅的摄像头,当它们发现“小偷”感染源进入后,会拉响警报,引起鼻腔的免疫反应,来赶走“小偷”(感染源)。这时我们会出现流涕、鼻塞等症状,临床上称为急性鼻炎。
急性鼻炎和我们老百姓所说的“感冒”也是有关联的。急性鼻炎就是感冒症状的一部分,除鼻炎外,感冒症状还包括了咽喉部症状,比如咽痛、咳嗽等等。
但是,可恶的小偷往往不只是呆在客厅,还可能会钻进卧室去,也就是进入鼻窦内,引起鼻窦黏膜的免疫反应。所以当感染从鼻腔蔓延到一个或多个鼻窦时,就被称作急性鼻窦炎。
不过,由于鼻腔与鼻窦的黏膜是相延续的,之间并没有明显的分隔,就像我们的客厅和卧室之间没有了门,当发生感染时,“小偷”感染源很容易从“客厅”鼻腔进入“卧室”鼻窦。
所以在大多数情况下,急性鼻炎都会和急性鼻窦炎同时存在,且不易区分,所以临床上我们常把二者统称为急性鼻-鼻窦炎,简称急性鼻窦炎(以下均用该简称)。
根据进入鼻腔鼻窦的感染源不同,我们常常把急性鼻窦炎分为“病毒性鼻窦炎”和“细菌性鼻窦炎”两大类。
病毒感染是引起急性鼻窦炎最常见的病因。急性病毒性鼻窦炎往往症状比较轻,绝大部分并无并发症,一般在7-10日就可以自然缓解1
而细菌性鼻窦炎往往症状比较重,持续时间比较长,发生并发症的概率也会高一些。所以对医生和家长而言,及时识别急性细菌性鼻窦炎是非常重要的
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流脓黄鼻涕、咳嗽是急性细菌性鼻窦炎吗?
鼻窦炎的鼻部症状有流涕鼻后滴流鼻塞咳嗽等,还可以引起头部面部胀痛、发热、口臭、咽喉痛等症状。
单纯从鼻涕的性状和咳嗽的特点是不能确诊细菌性鼻窦炎的,区分病毒性鼻窦炎和细菌性鼻窦炎主要依靠孩子症状的特征和病情变化过程。
当孩子除了上述鼻部症状、咳嗽以外,还出现以下任何一个症状,则需要考虑为急性细菌性鼻窦炎的可能:
1. 流涕、咳嗽等症状持续10日以上且无改善
2. 严重症状:包括精神差、体温≥39℃,以及至少连续3日持续有脓性鼻涕等。
3. 症状加重或反复:呼吸道症状在减轻后又加重,或者病程中新出现剧烈头痛或发热,或发热初始消退后再出现发热等1
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拍片帮能助确诊吗?
此外,有些爸爸妈妈对于是否需要拍片、拍片是否有助于确诊,也有些疑惑。
在评估无并发症的急性细菌性鼻窦炎儿童时,通常没有必要行影像学检查
影像学检查结果无法帮助确诊疾病是细菌性、病毒性还是其他原因引起。采用X线平片、CT和MRI进行的观察性研究表明,无并发症的病毒性急性上呼吸道感染的儿童和成人也常有鼻窦异常2-4
因此检查结果异常的临床意义不大,也没有做检查的必要性。
如果怀疑宝宝出现了眶内或颅内感染的并发症,则也可做MRI等影像学检查来进行排除5
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为什么鼻窦炎会引起宝宝咳嗽不止呢?
咳嗽是鼻窦炎非常常见的症状,元凶就是“鼻后滴漏”。
鼻后滴漏是指鼻腔后部的分泌物沿咽后部向下流到嗓子刺激咽部粘膜,引起咽部粘膜的免疫反应,从而出现咳嗽、咽部异物感、频繁清嗓子等症状。
此外,当孩子躺下睡觉时,由于体位变化,鼻后滴漏——也就是鼻腔分泌物倒流增加,所以往往孩子夜间睡觉时咳嗽会更明显。
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哪些情况更容易得鼻窦炎?
前面提到,急性鼻窦炎从感染的病原体来分类,可以分为急性病毒性鼻窦炎和急性细菌性鼻窦炎。二者的易感因素不尽相同。
1. 急性病毒性鼻窦炎
前面已经介绍了,从本质上来说,病毒性鼻窦炎和急性鼻炎(也就是普通感冒)区分并不大,因此急性病毒性鼻窦炎的两个易感因素,主要就是病毒传播的两个主要途径:
①手接触:接触染有感冒病毒的人或物之后再接触自己的结膜或鼻黏膜。
②呼吸道传播:吸入感染者咳出的小颗粒飞沫,或感染者打喷嚏排出的大颗粒飞沫沉降并落在其他人的鼻黏膜或眼结膜上(一般要与感染者密切接触)。
2. 急性细菌性鼻窦炎
许多爸爸妈妈总有这个疑问:“同样都是感冒,为什么我的宝宝会得细菌性鼻窦炎呢?别的宝宝怎么没得呢?”
事实上有许多易感因素会使宝宝感染,而其中感冒和过敏性鼻炎这两个要素是最常见的。在临床上我们称为病毒性上呼吸道感染变态反应性鼻炎又称过敏性鼻炎)。
感冒,也就是病毒性上呼吸道感染是细菌性鼻窦炎最重要的危险因素,6%-13%的儿童病毒性上呼吸道感染会并发急性细菌性鼻窦炎5
已经上幼儿园或参与日托所的宝宝更容易感冒,爸爸妈妈们需要在观察和防护方面多费些心思。
但为什么“病毒性”感染会引起“细菌性”鼻窦炎呢?
鼻窦通常是无菌的,但由于鼻黏膜与鼻窦腔的内衬黏膜是连续的,它们可能被定植于鼻黏膜和鼻咽部的细菌所沾染,例如流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)、肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)和卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)。
当鼻腔、鼻窦的黏膜因感冒或过敏等因素出现肿胀、充血,改变黏膜纤毛清除功能(损害纤毛上皮,或影响纤毛数量/功能、黏液的产生或黏性),鼻窦可能出现大量微生物定植,并可能发生感染5
而过敏性鼻炎,也就是变应性鼻炎的鼻部炎症也可导致窦口鼻道复合体阻塞,从而引发鼻窦细菌感染。多达30%的急性细菌性鼻窦炎病例是因过敏性鼻炎而引起的。
其他易感因素也有许多,包括鼻中隔畸形、颅面畸形、腺样体肥大、鼻内异物等,又或者是黏膜刺激物,如空气干燥、二手烟、三手烟、以及大气压力突然改变(如飞机下降)等等。
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不用抗生素可以自愈吗?
急性鼻窦炎是可以治愈的,且治疗也是不需要手术的,不过治疗处理需要对症下药。
临床上治疗处理分为以下三种情况:
1. 无变态反应性鼻炎(过敏性鼻炎)的急性病毒性鼻窦炎
一般可以自愈。护理方面,我们推荐外用生理盐水对症处理,如生理盐水滴鼻剂、生理盐水鼻喷雾剂或生理盐水冲洗鼻腔,可能有助于防止鼻痂形成,以及稀释鼻窦分泌物、改善黏液纤毛清除功能6
2. 有变态反应性鼻炎(过敏性鼻炎)的急性病毒性鼻窦炎
遵循医嘱使用镇静作用轻微的抗组胺药(如西替利嗪、氯雷他定等)或鼻喷糖皮质激素等。不过不同年龄用药限制不同,建议询问医生后再遵医嘱用药。
3. 急性细菌性鼻-鼻窦炎
鼻窦继发细菌感染时,我们更建议家长遵循医嘱使用口服抗生素来进行治疗。对于急性细菌性鼻窦炎,使用抗生素可以缩短病程5
综合考虑各类抗生素的抗菌谱、有效性和安全性,推荐首选阿莫西林克拉维酸对急性细菌性鼻窦炎儿童进行治疗7。相比阿莫西林,阿莫西林克拉维酸对耐氨苄西林流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌活性更高。
有些儿童使用阿莫西林克拉维酸钾会出现腹泻的情况,但这种情况发生率低,多数症状很轻,只需要注意补液治疗即可。
不过若是出现明显脱水表现,如口腔黏膜干燥、口渴、哭时泪少、眼窝凹陷、尿少(婴儿4小时没有更换尿布,年长儿6小时无尿)、精神状态差、反应迟钝等表现,建议停用抗生素并尽快就诊,调整治疗方案。
其他治疗相关常见提问还包括:
1. 急性细菌性鼻窦炎不用抗生素可以自愈吗?
急性细菌性鼻窦炎不使用抗生素也有自愈的可能,但是与病毒感染不同,自愈的时间通常不确定,可能迁延不愈转为慢性,或症状进一步加重,甚至引起其他部位感染,比如眶内或颅内感染等。
因此若急性细菌性鼻窦炎儿童的症状持续10日但既不严重也未加重,UTD也建议立即开始抗生素治疗或观察3日,不过这需要结合爸爸妈妈和宝宝的意愿再做选择。
是否选择抗生素治疗还需要考虑其他因素,包括症状的严重程度、生存质量、既往急性细菌性鼻窦炎史、抗生素费用和给药是否方便,以及抗生素不良反应或并发症风险。
我们建议首选立即启用抗生素而不是观察,因为不使用抗生素虽有可能出现症状消退,但使用抗生素通常更可能且更快消退5
2. 用药过敏应该怎么办?
当服用抗生素期间出现皮疹,需要尽早请医生帮助判断是否为药物疹,并决定进一步的治疗方案。
立即停用诱发药物是治疗发疹型药疹的关键。正在使用多种药物的患者,应停用非必需药物。
当疑似致敏药物很重要,又无可替代药物时,在外用皮质类固醇和口服抗组胺药控制皮疹同时,也可能会采用“坚持治疗”的方案,但一定要在医生的指导和密切监测下进行。
当宝宝因用药出现速发型超敏反应时,医生也可能会选择用脱敏来辅助治疗。因此用药过敏后除停药外,我们建议爸爸妈妈带孩子复诊以重新确定治疗方案。
3. 为什么不推荐化痰药(如氨溴索、羧甲司坦)?
目前在临床上使用的化痰药有氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、溴己新、羧甲司坦、欧龙马等等,这些都不推荐使用。
从理论上来说,这些所谓的“化痰药”可以稀化鼻腔分泌物,促进鼻窦纤毛摆动,有助于鼻窦炎的治疗,对于小朋友的症状改善会有帮助。
但很可惜,这些作用只存在于“理论中”,实际上都缺乏很好的临床试验依据。换句话说,目前的循证医学研究表明,使用或者不使用这类化痰药,对于孩子的预后并没有显著的影响6
此外,这类药物还存在潜在的不良反应,所以从循证医学的角度并不推荐使用化痰药来治疗急性鼻窦炎。
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鼻窦炎反复发作该怎么办?
有些宝宝会出现反复发作鼻窦炎的情况,不过这个情况随着宝宝年龄增长,发作几率会慢慢下降。
鼻窦就如同鼻腔向外延伸的空腔,大多数人的鼻腔和鼻窦到12岁时已接近成人比例,可能到20岁才会发育完全。随着小朋友的鼻窦发育,鼻窦的引流会更加顺畅,发生鼻窦炎的几率也因此会相应下降。
此外,宝宝学龄后上呼吸道感染发生的几率也会下降,这也可能是急性细菌性鼻窦炎发病减少的原因。
虽然急性鼻窦炎转归大多都是良好的,经过规范治疗的单次鼻窦炎发作大多可以痊愈,但如果存在在上述易感因素的情况,复发的可能性会增高,甚至需要再次治疗,因此预防对于避免复发至关重要。
预防急性鼻窦炎发作的重点是减少急性上呼吸道感染的发生和减少变应性鼻炎的发生。
1. 勤洗手
预防急性上呼吸道感染传播最好的方法为勤洗手,以及避免用手接触口、鼻和眼睛。无条件洗手时,使用含有70%酒精的免洗手凝胶也可以减少传播。
2. 咳嗽礼仪
为了避免污染到手,可以指导普通感冒患儿对着纸巾或肘弯处咳嗽,而非对着自己的手。用过的纸巾应丢弃于废纸篓中。减少通过手传播到环境中的物体,或传播给其他人。
3. 使用消毒剂
使用消毒剂如酒精等去除环境表面的污染可能有助于降低感冒病毒的传播率6
4. 接种流感疫苗
目前没有疫苗接种可预防普通感冒,但疫苗接种可以预防引起与普通感冒类似的临床综合征的病毒如流感等。对于所有6月龄以上的个体,均推荐每年接种流感疫苗,以预防流感病毒感染及其并发症6
5. 避免接触过敏原
对于变应性鼻炎患者,适合采取避免接触变应原的措施。一旦确定具体的过敏源,就应针对所有(或尽可能多的)患者相关变应原采取全面的环境控制计划。
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参考资料
1. Uptodate《儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎:临床特点和诊断》
2. Diament MJ, Senac MO Jr, Gilsanz V, Baker S, Gillespie T, Larsson S. Prevalence of incidental paranasal sinuses opacification in pediatric patients: a CT study. J Comput Assist Tomogr. 1987 May-Jun;11(3):426-31. doi: 10.1097/00004728-198705000-00011. PMID: 3571583.
3. Kristo A, Alho OP, Luotonen J, Koivunen P, Tervonen O, Uhari M. Cross-sectional survey of paranasal sinus magnetic resonance imaging findings in schoolchildren. Acta Paediatr. 2003;92(1):34-6. doi: 10.1111/j.1651-2227.2003.tb00465.x. PMID: 12650296.
4. Glasier CM, Mallory GB Jr, Steele RW. Significance of opacification of the maxillary and ethmoid sinuses in infants. J Pediatr. 1989 Jan;114(1):45-50. doi: 10.1016/s0022-3476(89)80599-2. PMID: 2909706.
5. Uptodate《儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎的微生物学和治疗》
6. Uptodate《儿童普通感冒:治疗和预防》
7. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22438350.
8. Uptodate《儿童普通感冒的临床特征和诊断》
参考资料
医学审核:耳鼻喉科许嘉医生
责任编辑:林伊依
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