跟随病例探寻真相！
撰文丨英硕
众所周知，心肌梗死通常是指冠状动脉阻塞造成严重缺血所导致的心肌坏死，而开通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段。然⽽，梗死相关动脉的开通有时会有想象不到的后果，因此今天给大家分享一个有意思的病例~
地点一：阿尔卑斯山
大卫今年59岁了，10年前曾经因为胸痛在当地医院接受冠状动脉介入治疗，于前降支植入了1枚支架。某天天气晴朗，惠风和畅，大卫和家人一起去登阿尔卑斯山。大卫做完热身运动，背上登山包出发了。一边看着周围的景色，一边呼吸着新鲜的空气，别提多痛快了，于是大卫加紧了登山的脚步。
就在这时，突发的胸部剧痛袭来，大卫瞬间停止了脚步，眉头紧蹙，手捂胸口，豆大的汗珠从毛孔中争先恐后地挤出来，噼噼啪啪地掉在地上。家人见状立马跟上前去，只见大卫表情越来越痛苦，于是家人赶紧拨通了急救电话。
地点二：急诊室
救护车飞速将大卫及其家人转运到就近的医院急诊科。医生立即给大卫进行检查，查体：血压（Bp）141/102mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心率97次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。
心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6导联可见Q波，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见ST段压低。心脏彩超：左室射血分数（LVEF）35%，左室前壁运动减低，二尖瓣轻度反流，无明显心包积液。考虑大卫为急性广泛前壁高侧壁心肌梗死。
于是征得家属同意，立即为大卫进行冠脉造影检查，显示前降支支架内闭塞。于前降支进行药物球囊扩张后血流恢复TIMI3级，血管内超声（IVUS）提示未见冠状动脉夹层或支架贴壁不良。
图1 冠脉造影示前降支支架内闭塞及药物球囊扩张术后
图2 IVUS示支架内膨胀良好，未见夹层
从发病至球囊扩张时间为363分钟，术后活化凝血时间（ACT）是250s。术后大卫被转入CCU，心电图ST段逐渐回落。
图3 大卫心电图的演变过程
地点三：CCU
大卫在发病6小时冠脉恢复TIMI3级血流，本应病情逐渐好转，谁知意想不到的事情发生了。
转天上午大卫突然出现心源性休克，急查超声心动图提示左室壁与昨天相比肥厚，LVEF20%，心包腔虽可见心包积液，但右心室并未塌陷，也探测不到左室与心包腔之间的血流信号，也就是说大卫休克并不是因为心脏破裂。
图4 A、B为入院当时做的心脏彩超，C、D为第二天做的心脏彩超，提示心肌比入院时明显肥厚
大卫病情逐渐加重，虽然持续予升压等治疗，但其血氧饱和度始终处于60%，右心导管检查提示心脏指数仅为1.2（正常值为3.0-3.5）L/min/m2。后予主动脉球囊反搏泵（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）治疗后大卫症状较前好转。
心电图变为完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段逐渐升高（见图3）。医生计划在ECMO撤除后为大卫复查冠状动脉造影，但不幸的是，大卫最终还是离世了。
地点四：法医解剖室
面对大卫的离世，家属非常悲痛。为了明确死因，大卫的遗体最终被送往法医解剖室。尸检结果出乎经治医生意料，前壁心肌存在明确出血和坏死。而且出血范围明显超出了前降支供血范围，而前降支支架段解剖病理可见非常轻微的冠状动脉夹层，推测大卫死于心肌梗死后心肌出血，而不是冠状动脉夹层。
图5 尸检发现从心底部至心尖部可见前间隔、前壁、侧壁心肌出血，病理切片可见凝固性坏死、微血管阻塞和收缩带坏死。
真相只有一个！
全世界公认尽早开通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段。然⽽，梗死相关动脉的开通有时会造成心肌出血，这可能与再灌注损伤相关。
红细胞通过受损的血管壁进入心肌组织，严重⼼肌出血引起的压力增加可能导致微血管受压和阻塞，以致更大面积的心肌缺血和梗死。患者出现血流动力学不稳定与心肌出血相关，心肌收缩和舒张功能出现进一步下降，而此时如心包积液少，心包穿刺引流往往不能改善病情。
欧洲⼼脏病学会指南推荐将直接PCI作为症状发作12小时内的首选再灌注策略。根据本例病例，发病超过6小时的晚期再灌注是导致严重心肌出血的因素之一，或许更早的进行PCI可以降低心肌出血的几率。
当然对于心肌出血，我曾经看过另一个病例报道，冠脉搭桥术后患者进行桥血管吻合口支架植入术，术后出现血管破裂，破口朝向心肌，后患者出现血流动力学不稳定，查心脏彩超未见明显心包积液，但心肌逐渐肥厚，后来患者也死亡了，考虑也是心肌出血。
对于经历过冠脉搭桥的患者，往往存在严重的心包黏连，此时如出现冠脉破裂，血液不会进入心包腔，反而会挤入心肌层，出现心肌出血甚至心肌夹层，患者往往会九死一生。
因此，从事介入工作的心内科医生，需要多看书，多学习，尽可能多的了解介入相关的并发症，让自己少掉入坑中。
参考文献：
[1]Oka S, Nakamura J, Kai T, et al. An autopsy case report of extensive intramyocardial hemorrhage complicated with acute myocardial infarction. J Cardiol Cases. 2020, 22(3):121-124.
[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018, 39(2):119-177.
来源：医学界心血管频道
责编：田栋梁
编辑：赵   静
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