朱继红在急诊病例研讨会上发言。受访者供图
作者 | 魏  晞
编辑 | 从玉华
2024年1月17日下午，一场特别的医学研讨会在北京大学人民医院的陆道培报告厅举办。
第一个上台的，是首都医科大学宣武医院的急诊科医生：他在去年8月接诊了一个“疑似肺炎”的患者，治疗7天后，病人情况好转，要求出院，他却从CT影像上的蛛丝马迹判断，这个“肺炎”不一般。
他特意把患者不同阶段的CT影像作了视频对比，在会场展示。这个“肺炎”病人在医生的劝说下留院，检查出支气管淀粉样变——这是一个因缺乏特异性临床表现和体征，常被漏诊、误诊的疾病。
病人后来回忆，几年前曾有体检中心的医生根据CT影像提过“支气管淀粉样变”的可能。“这让我有点吃惊。”这位宣武医院的医生说，淀粉样变的确诊需要依靠组织病理学，体检中心居然能够只根据影像就提出这个可能性，是难得的判断。
一位在急诊科工作多年的主任医师站起来，坦然地回忆令他遗憾的经历：他在许多年前接诊过一个支气管淀粉样变的患者，“就死在手术台上，死在我手里，大出血，而且，这类疾病愈后也很困难”。
组织这场研讨会的，是北京大学人民医院急诊科主任朱继红。他每两个月办一次“兄弟医院急诊病例研讨会”，邀请多家医院的急诊科医生携带临床遇到的“疑难杂症”出席。
1月17日当天，现场来了近100位医生。一位神经内科的医生带病出席，还有一位女医生来不及换便装，戴着蓝色手术帽，穿着白大褂就来到现场，在绿皮包装的病例合订本上“唰唰”记录。
急诊也有专业
朱继红12年前写了一本新书《急诊科疑难病例分析》，借由新书发布，他办了一个北京地区的急诊病例研讨会，出乎意料，同行“太踊跃了，都想说”。
在急诊科工作多年，朱继红能理解同行渴望交流的心态。
郑州人民医院南部院区急诊科副主任李娜回忆，以前有些病人把急诊当成一个通道，等急诊医生开个住院证，就转到住院部，急诊医生对于病情也没有深究，“稀里糊涂的”。久而久之，急诊医生的专业水平也很难提高，失去职业成就感。
唐山中心医院急诊医学科主任潘爱群回忆，急诊科主任聊天时，会不约而同地提出“急诊缺人”的问题。优秀的医学生更倾向于专科。基层医院的急诊科招人，不得不从硕博的学历门槛降到本科，或是从下级医院抽调人手。
朱继红想，如果各家医院的急诊医生能定期交流临床病例，把一个人的经验、教训，变成整个急诊圈的经验，“就像‘漏鱼之网’，互相交流能把网织得更密一点”。他想自发举办一个纯公益性质的病例研讨会。
中日友好医院急诊科主任张国强成了研讨会的常客，有时宁愿调整自己的查房时间，也要参会。“医学是实践科学，要不断积累病例，”他强调，“临床病例和教科书上的不完全一样，教科书只列出典型症状，但急诊医生见到的病例症状更复杂。”
同行也会聊急诊科底蕴不足的问题：从1983年中国成立第一个急诊科室，到1994年正式成立急诊医学科和急诊专业，急诊在中国只不过发展了近40年。
有一次，张国强去外地开会，一位同行问他专业。他回答，“搞急诊的”。
对方还追问，“急诊哪个专业？”
他突然就不想回应了。他意识到，对方不认为急诊科是一个专业科室。
在《急诊科疑难病例分析》的前言，朱继红也写过急诊科医生面临的偏见，“当一个又一个疑难病例在急诊科诊断明确，分流到专业科室，当一个又一个危重患者在我们的手中起死回生，在专业科室同行眼里，在患者家属眼里，我们仍是急诊科医师，一个无专业、无专家、无诊疗规范的代名词”。
2023年11月18日，在兄弟医院急诊病例研讨会上，清华大学附属垂杨柳医院急诊科分享了一个病例。一位18岁的学生四肢软瘫，无法回答问题，急诊科血检后发现是低钾血症，当时，医生挨个排除造成低钾血症的病因。
高血压、肥胖、家族遗传？似乎都不是。心电监护机器上的心室率慢慢下降，明确病因迫在眉睫。当时在场的近200位医生一边记笔记，一边揪心地等待“谜底”，最后，垂杨柳医院的医生揭晓，做了毒物检测后，发现是急性钡中毒。钡是普通人生活中难以接触到的化学品。
“真是意想不到的病因。”一位医生听完这个病例后说，“一些专科医生接诊病人后，倒推原因总认为急诊医生能力不行，却不知道急诊医生面对的症状非常有挑战性。”
朱继红当过14年心内科医生，再转急诊科工作了20多年。他解释，专科治疗病人要讲究概率，某个症状大概率指向某个疾病，来专科看病的病人对疾病大多有所了解；但急诊科病人一般只会说没有明确指向的症状，比如头晕、心悸，要依靠急诊医生明确病因。
比如，胸痛涉及18个学科，上百种病。急诊医生要先从危及生命的致命病开始排除，比如肺栓塞、主动脉夹层，即便病因很少见，再慢慢考虑那些不致命的病因，如肌肉拉伤、胸膜炎等。这考验着急诊科医生的发散性思维。
他希望兄弟医院急诊病例研讨会能帮助同行开拓急诊思维，认识一些少见病、罕见病，“只有医生想到是某种可能性，才会给病人开检查去确诊”。
像侦探破案一样分析案例
研讨会现场，医生分析病例就像侦探破案一样寻找谜底。
北京地坛医院感染性疾病临床中心的医生分享的病例让很多医生印象深刻。北京平谷区两个农民屠宰自家的骆驼，再请全村人一起分吃骆驼肉，可事后两个屠宰的农民出现了发热、意识障碍、双手抖动、答非所问等症状，其他吃肉的村民却没有类似症状。
这两个农民后来转诊到北京地坛医院。医生意识到，这可能是近期在亚洲其他地区陆续出现的新发传染病，由于病例极少，只有少数医院配备了相应的检测和治疗药品。
“都是骆驼惹的祸。”他说，这是少见的由骆驼传播病毒给人的病例，检测结果也表明，病人是因感染大别班达病毒引起发热伴血小板减少综合征。
有个急诊科医生站起来说，“前几天我也接诊了类似症状的病人，您能不能说得再细一点，怎么让我们在临床上能想到可能是这个新发传染病。”
“我喜欢来兄弟医院急诊病例研讨会，学到的东西多。”一位传染病专家说自己几乎有空就来，说急诊科的病例开眼界、有趣。
研讨会有时也会复盘死亡病例，尤其是非预期死亡。朱继红说，“明明入院时是一个低风险病人，最后却死了，我们要找原因。”
北京大学人民医院急诊科主任医师高伟波说，他会挑选不易识别，容易误诊的病例和众多医生分享。“医生参加研讨会就是来拓宽思维，增长经验，到临床实践中才不会漫天开枪打不着标靶。”
他曾经分享过血栓性血小板减少性紫癜（以下简称TTP）的病例和治疗指南。有一次，急诊科的一个TTP的患者，做了两次血浆置换的治疗，依然没有明显缓解征象。他接班后仔细分析发现，患者是常见的营养性贫血，是因为严重缺乏维生素B12，导致严重的大细胞贫血，并出现血小板减少，出现了“假性TTP”，于是决定停止血浆置换，补充维生素B12即可。“TTP的临床症状和其他疾病的非特异性症状太相似了，不易区分，有时候，医生对TTP的过度认识也会将其他病误诊为TTP。”
北大人民医院急诊科医生王武超也参与了筹备会议。他说，如果找一个诊断标准的、优秀的病例，不一定能引起讨论，他倾向于挑选有矛盾点的病例。
他回忆，第一次上台讲病例时，心情紧张，会前20分钟他上了3次厕所，“研究生毕业答辩要面临5至7个导师，但病例研讨会台下坐了上百人，经常有20至30个正高级（职称）”。
大多时候，兄弟医院急诊病例研讨会不分“大咖”“小咖”，谁都能站起来分享、点评、提问。一个去年9月入职的年轻医生，11月就站在台上讲述她接诊肝硬化病人的经历。还有个教授级的医生说，站在这里分享病例，要比在全国性平台上演讲准备得更细致。
他们的分享随时可能被台下的医生打断。演讲者播放某个有疑问的影像结果时，还有人会站起来质疑诊断结果，分析病人的病因。
甚至在现场以外，通过屏幕远程看直播的外地医生也会通过留言反馈问题，比如建议这个病人要再做某个检查排除病因。
“很多地方病，北大人民医院可能不如地方医院看得好。”王武超还记得，一个云南医生在北大人民医院进修时，快速为登革热病人做出诊疗，比在场的北京医生反应都快，“他们经常接诊这类病人，北京很少有登革热”。
把一个人的教训变成多人的经验
1月17日的研讨会上，朱继红发言，“研讨会已经坚持12年了，这是第64期。”即便有医药公司长期赞助，会上却未提公司名字、甚至连海报都没有贴。
会议规模越来越大，有时一个兄弟医院能来二三十人。前期专科医生大多是因为朱继红积极邀请来参会，后来，越来越多的专科医生主动来。
外地医院的急诊科也组团参会。唐山中心医院急诊医学科主任潘爱群回忆，新冠疫情前，她和科室同事组团自费来北京听会，谁不用在岗谁轮着来，最多一次来了4个人。她曾在会上遇到从张家口、青岛、石家庄等城市赶来的医生。
2019年李娜从郑州到北大人民医院进修，她邀请朱继红团队到郑州人民医院以兄弟医院急诊病例研讨会的模式分享病例。第一次开会，线上参加人数上万人。李娜一共组织了八期。她还和科室同事一起观看朱继红团队每周的查房视频，跟着视频集中学习了不少疾病的治疗指南。
朱继红介绍，他们去过很多城市推广兄弟医院急诊病例研讨会的模式。好几次，他去外地开会，去医院附近闲逛时被同行认出来。有一次，病例研讨会刚结束，一位刚刚上台分享的医生又发来3个病例，下次还想上台讲。
潘爱群1996年就开始当急诊医生，她迷茫过，曾考虑转向专科，也听过“急诊无专业”的偏见。急诊工作脏、累、险，患者急、危、重，但她慢慢在临床工作和同行的职业精神感染下，找到了急诊医生的价值，喜欢上了这个专业。
从医近30年，她能深刻感受到社会对急诊人的认可，“马拉松、重大会议等重要活动需要医疗保障时，首先想到的是急诊人。”
“急诊就是一个活到老、学到老的专业。”潘爱群说。
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