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撰文丨静心
自从2017年我国学者发表国内外第一部冠状动脉微血管疾病（CMVD）诊断和治疗专家共识以来，关于CMVD的国际共识文件迅速增多。尽管有些共识对CMVD的诊断和治疗提出了初步建议，但没有提供相应的分类和证据水平。
为了总结CMVD领域的最新进展，近期，张运院士等发布《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识（2023版）》[1]（以下简称“新共识”）。同时，该共识还提出了新的CMVD分类，推荐了规范的诊断途径和标准以及治疗策略。
图1：共识发表于《中国循环杂志》
CMVD的分类及发病机制
冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前动脉、小动脉和毛细血管结构和（或）功能异常所致的心肌缺血的临床综合征。
基于2017版共识，新共识提出CMVD分四大类和九个亚类（如表1）：
表1：CMVD的分类
CMVD发病机制较为复杂，在疾病发展进程中受诸多因素影响。新共识在此方面新增了冠脉血流的调节机制、微血管阻塞，同时对冠脉微循环结构和功能异常方面的机制进行了更新。
CMVD的发病机制涉及三个关键机制（图2）：
  • 冠脉微循环的结构异常：遗传变异、血液动力学变化和神经体液因素可能导致内皮功能障碍、成纤维细胞和血管平滑肌细胞增殖和胶原沉积，导致微血管重构、狭窄以及毛细血管稀疏。
  • 微血管阻塞：急性冠脉闭塞和心肌再灌注损伤引发一系列生化和代谢反应，导致微血管损伤和阻塞。
  • 冠脉微循环的功能异常：受损的内皮依赖性或内皮非依赖性血管舒张、微血管痉挛和心脏交感神经元功能障碍可能导致微血管的收缩功能增强。
图2：CMVD发病机制
CMVD的诊断
CMVD的临床表现多样、机制复杂，且常规药物疗效有限，因此早期检出CMVD具有十分重要的临床意义。然而，目前临床并没有辅助诊断CMVD的“金标准”，医务工作者需结合患者的病史、体征、影像学以及血流动力学参数来诊断患者是否合并有CMD的病变。
为了规范CMVD的诊断及提高临床诊断水平，新共识更新了评价冠脉微血管功能的相关内容，指出诊断流程（如图3），同时整理了各亚类疾病的临床表现和诊断标准（如表2）。
临床评价冠状动脉微血管功能的检查主要包括：血管活性药物试验、无创伤性诊断技术和创伤性诊断技术等三类：
  • 血管活性药物试验：除了腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱，共识新增了腺苷A2A受体选择性激动剂Regadenoson和尼可地尔。
  • 无创伤性诊断技术：经胸超声冠脉血流显像（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射型计算机断层显像（PET）、心脏磁共振成像（CMR）、CT灌注扫描（CTP）。
  • 创伤性诊断技术：冠脉造影、冠脉内温度-压力测量、冠脉内多普勒流速测量、冠脉痉挛诱导试验。
图3：CMVD的诊断流程
表2：CMVD的临床表现和诊断标准
CMVD的治疗
目前，临床对CMVD患者仍采取经验性治疗，不同类型CMVD患者的治疗策略也有所不同。（如表3）
表3：CMVD的治疗
CMVD的总体治疗思路相似：
1．延缓微血管疾病进展的总体治疗
（1）积极控制相关危险因素（如高血压、血脂异常、高血糖、肥胖）。
（2）抑制代谢紊乱所诱导的血管功能障碍发生的主要机制。
（3）中和促进病变发生的不利因素，如炎症因子和氧化应激。
（4）激活组织特异性保护因子等。
2．控制心血管病危险因素
（1）CMVD患者应戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。
（2）高血压患者首选ACEI或ARB治疗改善微血管功能。
（3）在高脂血症以及炎性活性和氧化应激水平增加的患者，他汀类药物治疗可改善血管内皮功能和心肌缺血症状。
（4）口服降糖药或应用胰岛素控制血糖可改善微血管内皮功能。
（5）肥胖患者还可通过减轻体重有效改善微血管功能。
3．微血管疾病的药物治疗
（1）抗心肌缺血的经典药物：β受体阻滞剂、短效硝酸酯类、伊伐布雷定、钙拮抗剂等。
（2）其他抗心肌缺血药物：尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷诺拉嗪和米贝拉地尔等。
（3）其他药物：外源性辅酶Ⅰ（NAD+）、脑啡肽酶抑制剂等。
然而，CMVD领域还存在一些挑战：
  • 目前CMVD发病机制的认识基于动脉粥样硬化的动物模型和血管细胞，其发病机制仍需进一步的探究与验证；
  • 缺乏不同人群和种族的CMVD以及心肌病患者的流行病学数据，需开展进一步的流行病学试验；
  • 检测CMVD的标准技术大多是有创伤性的，因此发展无创成像技术以评估左心室微血管系统的结构和功能是非常有必要的。
最后，值得一提的是，CMVD的治疗药物存在不足。然而国内药物试验开展较少，缺乏大规模临床研究，长期疗效不明。未来期望能够开展更多相关研究，开发新的靶向药物，为CMVD患者提供更多的药物选择、更佳的疗效与更好的预后。
参考文献：
[1]Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of coronary microvascular diseases (2023 Edition). MedComm, 2023, 4(6): e438.
责任编辑：叶子
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