2023年底，美国AHA/ACC/ACCP/HRS四个医学学会共同发布了关于房颤诊断和治疗的最新指南。以下是指南中的关键观点：

  •     当前指南对房颤的分类侧重于房颤的分级，包括预检测期在内的阶段。第一阶段：存在房颤的风险，包括可改变和不可改变的风险因素；第二阶段：房颤前（具有使其易于发生房颤的结构或电学发现）；第三A阶段：阵发性房颤（间歇性，持续时间最长为7天）；第三B阶段：持续性房颤（持续时间超过7天并需要干预）；第三C阶段：长期持续性房颤（持续时间超过12个月）；第三D阶段：成功的房颤消融（消融或手术干预后无房颤），以及第四阶段：永久性房颤（不再尝试恢复正常心律）。早期进行心律控制与更能长期保持窦性心律相关，有助于减轻房颤负担，降低疾病进展的风险。
  1. 生活方式和风险因素的改善是防止房颤发作、进展和不良结果的房颤管理的支柱。对于房颤患者，指南建议：1）对于体重指数大于27 kg/m2的患者进行减重；2）进行中度至剧烈的锻炼，每周目标为210分钟；3）戒烟；4）尽量减低饮酒或戒酒；5）保持良好血压控制；6）筛查睡眠呼吸暂停症。
  • 指南支持使用可靠的临床风险评分，如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF。房颤患者中年度血栓栓塞风险中等（<2%）者可能受益于考虑可能修改其中风风险的额外因素：较高的房颤负担、持续或永久性房颤与阵发性房颤相比、肥胖、肥厚型心肌病、未受控制的高血压、估算的肾小球滤过率（<45     mL/h）、蛋白尿（>150     mg/24 h）、左心房增大体积（≥73     mL）或直径（≥4.7     cm）。
  • 出血风险评分不应单独用于确定是否使用口服抗凝血（OAC）资格，而是应用于识别和修改出血风险因素，并用于医学决策。对于被诊断为房颤的患者，其估算的中风或血栓栓塞风险年度≥2%的患者，降低中风风险的治疗应基于栓塞风险，无论房颤模式是阵发性、持续性、长期持续性还是永久性。直接口服抗凝剂优于华法林除非是患有二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜的患者。对于房颤患者中需要抗凝治疗但无抗血小板治疗指证的情况下，不推荐使用阿司匹林单独或与氯吡格雷联合作为降低中风风险的替代方案。对于房颤患者伴有慢性冠状动脉疾病（在血管重建后1年以上或不需要冠状动脉重建）且没有支架血栓形成史的患者，推荐使用OAC单药疗法，而不是OAC与单一抗血小板药物（阿司匹林或P2Y12抑制剂）的联合治疗，以减少出血的风险。
  • 对于抗心律失常药物对症治疗无效、禁忌、不耐受或不被首选的有症状房颤患者，导管消融有助于改善症状。对于有症状的阵发性房颤患者（通常年轻且较少合并疾病），导管消融可作为首选治疗以改善症状并减少进展至持续性房颤的可能性。对于有症状的阵发性或持续性房颤患者（非年轻患者且合并疾病较少），采用心律控制策略治疗的情况下，导管消融作为首选治疗可有助于改善症状。在心力衰竭合并降低射血分数的适当房颤患者中推荐导管消融。
  • 鉴于最近的研究，对于监测设备检测到的房颤患者（植入设备和可穿戴设备），提供了更为具体的建议。对于设备检测到的心房高心率（AHRE）持续时间≥24小时且CHA2DS2-VASc评分为2或等效中风风险的患者，可以在考虑发作持续时间和个体患者风险的共享决策框架内合理地启动口服抗凝剂。
  • 对于设备检测到的AHRE持续时间介于5分钟和24小时之间且CHA2DS2-VASc评分≥3或等效中风风险的患者，可以在考虑发作持续时间和个体患者风险的共享决策中合理地启动抗凝血治疗。对于设备检测到的AHRE持续时间<5分钟且没有其他口服抗凝适应症的患者，不应该接受口服抗凝治疗。
  • 当前指南将左心房耳封堵器（LAAO）的推荐级别提高。对于CHA2DS2-VASc评分≥2且长期口服抗凝有禁忌的患者，经皮左心房耳封堵（pLAAO）是合理的（2a级）。对于中风风险中等至高且在长期口服抗凝中有严重出血风险的患者，pLAAO可能是口服抗凝剂的合理替代（2b级）。
  • 对于在急性疾病状态或手术中发现的房颤患者，进行门诊随访以进行血栓栓塞风险分层和关于口服抗凝血的决策，以及房颤监测，在房颤复发风险较高的情况下是有益的。对于在感染败血症导致的危重病情中发现的房颤患者，抗凝治疗在危重病情期间进行中风预防的好处尚不确定。
（高磊编译）
参考文献：

Thomas C. Crawford. 2023 Guideline for Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: Key Perspectives. Nov 30, 2023.

Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2023;Nov 30

作者简介
高磊 MD,PhD,FACC，美国西雅图地区Virginia Mason Franciscan医疗机构心脏科医生。美国华裔心脏协会 CNAHA 终身会员。北美华医联盟ANACP终身会员。
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