12.11‍‍‍‍‍‍
知识分子
The Intellectual
图源：pixabay
撰文丨张天祁
越来越多的人在例行体检后，被告知检出了肺结节。 随之而来的是恐惧和焦虑。一项对肺结节患者的研究发现，最初得知自己被检出肺结节的时候，绝大多数人都会把肺结节和肺癌联系起来。
中国到底有多少人有肺结节？多项小样本的流行病学调查显示，不同人群的肺结节检出率在10%-40%之间。如果按照现在的肺结节检出率，如果每个人都去
这与接受《知识分子》访问的多位一线医生的临床实践一致：
上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁表示，上海曾经有专业人士到社区进行过调查，发现30%的参与者有肺结节。当然数据可能存在一些偏移，因为社区参与调查的还是以老年人为主。
上海市第一人民医院胸外科主治医师王兴表示，所有在他们医院做CT的人之中，大概有10%都会有结节。如果分年龄段看中老年人的比例会更高一些。
近几年查出肺结节的人，部分会依靠直觉把肺结节和新冠疫情联系起来，但实际上，早在新冠疫情出现之前，肺结节的检出率就已经在增加。
同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师胡洋告诉《知识分子》，至少在他所在的医院，10年来肺结节手术的量都在增长，甚至15年来都是这样。新冠后，肺结节患者并没有大幅增多。
到底是什么导致了肺结节的高发？
近年来肺结节检出率的提高，主要得益于低剂量肺部CT技术的普及。
首都医科大学附属北京胸科医院，胸外二科副主任医师李云松曾向《知识分子》解释。过去肺部检查主要的方式是X光，容易对直径一厘米以下的肺结节漏诊。低剂量螺旋CT技术大大提高了检测的灵敏度，分层检测的方式避免了很多模糊的情况，可以检测到直径5毫米以下，甚至2毫米以下的结节。
近些年，国内胸部CT在硬件和技术上日渐成熟。过去医生和病人普遍的观念是肺部检查首选胸片，胸片发现问题再做CT，进一步明确诊断。但是最近几年，随着经济水平的提高和对健康的重视，大家的观念开始转变成首选CT。
随着检测灵敏度的提高，偶然发现的肺结节也越来越多，甚至目的是筛查心脏和结肠癌的CT也有概率偶然发现肺结节。这是一个世界上的趋势。据统计数据推断，因为每年胸部 CT 成像频率的增加，导致发现的结节数量不断增加，每年将有超过 150 万美国人通过CT偶然发现肺结节[1]。
近几年肺结节检出率的增长，也和新冠疫情期间对CT检测的普及有关。王兴表示，在新冠期间病人和家属办理住院手术之前都要先做CT。这个要求不限于呼吸科，对所有有住院需求的病人都适用。这样一来，做CT的人数增加了，即使检出比例不变，检出的肺结节患者总量也会明显上升。新冠之后，大量患者去医院进行检查和复查，发现结节的人数就更多了。
据赵晓菁的了解，在美国除非属于肺癌筛查相关指南指定的肺癌潜在高发人群，否则在常规体检之外，医疗保险并不覆盖CT检查的费用，做一次CT可能会花掉1000美元。而在上海，做一次肺部CT检查的价格低至200多元，即使医保不能报销，也有很多人群主动选择做CT检查。
相对低廉的价格使得CT检查成为了单位体检的常见项目。赵晓菁偶尔会碰到一些二十多岁的年轻人，拿着单位体检的CT报告前来就诊，询问自己的肺结节有没有可能转变成肺癌。“这在国外是不太可能的，因为通常不会考虑为20多岁的年轻人做CT筛查。”赵晓菁说。

为了生意，体检机构还推波助澜，进一步滥用CT检测 。据《第一财经》报道，新冠疫情过去后，国内各大体检机构争相推出“阳康”套餐，几百块的基础套餐就包含胸部CT的项目。但多位医生表示，感染新冠后只是咳嗽没有胸闷、透不过气等症状时，无需进行CT检查[2]。
欧美国家的筛查计划对于高危人群的界定大多选用55岁以上，吸烟15包年（每天吸烟包数×吸烟年数）以上的人群。《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》也把人群年龄定义在50-80岁之间。如果不是CT在国内普及，同时检测价格低廉，这些肺癌可能性非常小的年轻人根本不该去做CT[3]。
国际多学科胸部放射学医学会Fleischner协会在其2017年的《偶发肺结节管理指南》中也特意强调，该指南只适合35岁以上的病人。35岁以下的病人患恶性肿瘤的风险较低，感染性肺结节的可能性远远高于癌症的可能性[4]。
过度治疗的肺结节
过于普及的CT，相当于无形中扩大了肺结节筛查的范围。这在提高肺结节检出率的同时，也大大加剧了焦虑、紧张和恐慌，很多检出肺结节的患者不属于肺癌的筛查人群，癌变的可能性很小，却占据了医生大量的精力，这也造成医疗资源的浪费和挤占。
肺结节虽然检出率高，但是和大家普遍担心的肺癌距离还非常遥远，癌变的概率非常低。
李云松曾向《知识分子》解释，肺结节大体上可以分为良性和恶性两类，绝大部分（90%甚至95%以上）的肺结节都是良性的。良性的结节多为陈旧性病变，成因可能是几年甚至几十年之前得过一些肺部疾病，疾病痊愈之后在肺部留下了痕迹。
胡洋参与了钟南山院士领导的一项肺部小结节研究，在他三年间追踪的300名患者中，只有16位患者（占比5.3%）在随访期间结节增大后进行了手术切除，后证实为肺癌。虽然这只是大研究的一个小部分，代表性没那么强，但也从一个侧面说明肺结节的癌变比例并不高。
胡洋表示，不排除新冠感染之后，有少部分人会在肺部留下结节，但这一部分人大概率是良性的。因为新冠属于感染性疾病，这类病变留下的结节可以看作一种疤痕。如果明确出现结节的病因是新冠，那么就几乎没有可能是恶性结节。
肺结节如此普遍，那么精准治疗对整个人群的健康来说就很关键，但肺结节现在存在着过度诊疗的问题。
一项针对美国国家肺癌筛查试验（The National Lung Screening Trial, NLST）的研究发现，即使这项筛查选择的是患肺癌风险最高的个体，在筛查出的阳性结节患者中，96.4% 都是假阳性。42%的手术是在良性结节患者中进行的，尽管他们本来不需要手术[5]。
钟南山院士曾在一次医学论坛上表示，“现在肺结节非常常见，引起普遍顾虑，结节过度切除率达到20%～40%，亟待探索解决方案[6]。”王兴回忆，数年前曾经有数据统计，表明一些地区肺结节切除的良性比例占到了20%左右，这个比例明显过高。
胡洋认为，肺结节诊断现在最大的难点在于，没有人能够通过CT百分之百地确定结节的性质，只能通过CT的某些特征大致地判断良性的可能性。
如果使用侵入性的方法在人体中取样，一方面无法避免痛苦，另一方面结节在很小的时候基本上没有取到的可能性，比如说一厘米左右以下的结节，任何一种方法都很难取到判别的细胞。想要确定结节良性或者恶性，只能通过手术把结节取出来。
即使是微创手术，取出结节仍然会造成一定的损伤。胡洋解释，癌细胞在浸润性生长时候，就像纸上的墨汁，可能浸透到其他位置，无法完全判断边界。只能扩大范围，切掉一部分的正常组织来保证根治率最高。
医生需要做的，是在肺结节恶变的概率和切除肺结节造成的损伤间作出权衡。切除太多会倒向过度治疗，反之则有可能让病情恶化。
王兴举了两个例子，如果一个患者的结节长在肺的边缘，可能切除只需要进行二十分钟的手术。损失3到4公分的肺组织，就能去除可能的恶性肿瘤，达到近乎百分之百的根治率。但如果同样的结节长在肺的根部，手术就会损失很多肺组织。这种情况会建议病人继续观察。
“这是一种艺术，怎样用最少的手术，损失最少的肺组织来解决患者的问题。而不是说我们看到一个问题，我们就切了它。”王兴说。“第二种情况下的结节并不比第一种更安全，只不过我们想要获取它是否是癌的答案，需要承受更多代价。这种情况下继续观察所带来的风险是相对比较小的，也是可控的。”
就算结节被证实是原位癌，还是有观察的空间。原位癌的名字听起来吓人，但在WHO发布的2021版肺肿瘤组织学分类中，原位腺癌已经被归入腺体前驱病变，属于癌前病变的一种，不再归属于肺腺癌。由于原位癌发展缓慢甚至可能不再变化，手术愈后生存率极高，因此很多时候医生会选择观察。
这种权衡的艺术不会完全倒向任何一方，为了“安全”进行无限度的切除，错杀一千也不漏过一一个的想法不可取，怕误切良性结节一味观察也不行。
王兴介绍，允许医生切除10%左右的良性肺结节，是行业内比较公认的、不能再低的标准。因为肺结节是“薛定谔的猫”，切除可能会造成损伤，但如果把切除良性结节的比例压得太低，也可能会有延误治疗的风险。切除的良性结节比例占到20%就太高了。
除了诊疗上的难度，导致过度诊疗更现实的因素是KPI的压力，一些新的机构、新开设的科室，可能会更倾向于多进行手术。
王兴解释，开拓新业务点的医生有很大的压力，需要在短期内获得更多病人，增加手术台数。有些医生可能会放宽手术条件，切除一些不够指南标准的结节。如果一位医生能坚持自己的判断标准，即使病人愿意进行切除也不急于手术，那他会面临院方和病人的双重压力。
出于对癌症的恐惧和焦虑，病人往往是积极做手术的一方。对医生来说，只要顺着病人的情绪稍加引导，就可以多进行一台并不困难的手术。甚至因为肺结节手术治愈率高，痊愈的病人还可能为医生介绍更多朋友前来就诊。“肺结节的过度诊疗是一次双向奔赴，是医患双方共同作用的结果。”王兴说。

赵晓菁指出，一些医生放宽手术的标准，是因为害怕承担责任。对此他表示，“医生自己要明确，是经过精准诊断以后，考虑病情为病人做手术。还是只是为了规避自己所谓的诊断治疗风险，而让病人挨一刀。”
为了限制这种现象，赵晓菁征得科室核心小组成员的意见后，制定了“一刀切”的政策。如果术后发现病人是良性结节，包括原位癌这种癌前病变在内，那么这一例手术的所有的绩效，包括手术津贴就一律取消。
赵晓菁解释，临床上确实存在一些良性病变的案例，患者有理由要通过手术来完成诊疗，但是这毕竟是极少的现象。如果医生追求术前诊断的精准，注重提高能力，这种现象是可以逐步降低到最低限度的。新规则能够警醒医生，让他们进一步提高自己对肺结节性质的判断能力。
“当过度诊断和治疗几乎没有什么风险，反而会带来一定的经济收益的时候，这股风还能刹得住吗？”赵晓菁说。
焦虑的病人和忙碌的医生
肺结节病人感到恐惧和焦虑是非常普遍的现象。一项对美国肺结节患者的研究发现，最初得知自己患上肺结节的时候，几乎所有人都会把肺结节和肺癌联系起来。不确定性给病人带来了巨大的压力，指南规定排除恶性肿瘤的随访过程需要2-3年，8% 的患者把这段时间称为是 "生命中最可怕的时刻"，四分之一的患者在考虑结节问题时感到不知所措[7]。
定性研究发现，病人希望从医生那里得到的，是更直观、有确定性的信息。他们不想听医生多谈结节、阴影之类的术语，只让医生明确指出患癌的概率多大。病人也不理解几毫米的结节是什么概念，相比之下他们更看重医生的判断[8]。
但现在，恐慌又焦虑的肺结节病人，在医生那里得不到他们想要的确切答案，反而是更多的困惑。明明是同样的片子，在不同医院会可能得到不同的解读，甚至连结节的数量都不一样。到了治疗环节，不同医生的选择又不一致。
“一家医院的医生建议你手术，但换一家医院，甚至在同一家医院换一位医生都会得到不同的答案。这个现象让很多病人很困惑或者很愤怒，觉得看病很没谱，导致自己越看越焦虑。”王兴说。
王兴解释，肺结节确实有明确的诊断共识和指南，但在实际的诊断过程中，不同的放射科、不同的医生，CT报告的写法有一些差异。
这种不一致的情况一般都发生于小结节或多发小结节的报告。有些放射科医生本着减少病人负担的善意，不会去特意标记一些良性概率非常高的结节，只是简单给出双肺多发小结节建议随诊的结论。另一些医生相对较真，会把每一个结节大小位置都标记出来。这会造成不同的医院、CT报告和医生给出前后不一致的答案。
医生对于肺结节诊断指南的了解和遵循程度也有差别。美国的一项统计发现，高达 42% 的人内科住院医不熟悉Fleischner指南，尽管他们的病人在检查中可能会意外查出肺结节。另一项针对十五家美国退伍军人医院的回顾性队列研究显示，放射科医生的建议在 18% 的病例中与指南不一致[9]。
赵晓菁认为，国内的病人能够遍访名医，找各大三甲医院的医生问诊，这在某种程度上其实加剧了患者的焦虑和恐慌，也造成了医疗资源的浪费。而在国外的分级诊疗体系下，检出的小结节患者往往由全科医生（PCP）负责随访和处理。

对美国波特兰一家健康中心的退伍军人追踪研究，展示了全科医生发挥作用的方式。对于小结节患者，全科医生负责通知和确定后续评估的时间，无需肺科医生的指导。大部分病人都把肺结节和癌症联系了起来，在等待随访的时间部分病人坐立难安。但和全科医生的直接沟通和讨论缓解了焦虑，全科医生的安慰，有意无意的暗示，甚至轻松的语气都能让病人捕捉到积极的信号[10]。
《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》也曾经提出过肺结节分级诊疗的方案。《共识》将肺结节中直径小于5 mm者定义为微小结节，直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。

目前在国内，患者更多涌向了三甲医院。曾经，赵晓菁每次门诊要接待诊超过100名病人，一号难求，而每次回顾病人的情况，真正需要他发挥医术的只是一小部分。一些病人的情况在普通门诊完全可以解决，不需要专家号，有些病人甚至不该看胸外科。
这对那些需要进一步医疗干预的患者来说，是一种资源挤占。赵晓菁选择通过网络平台分流病人。病人通过医院官微或者其他网络平台预约的同时，要提供病史和影像资料，由医生团队判断他们是否需要都门诊就诊。事实上，每次大概有200人通过预约挂号，其中80%都会被拒绝。
被拒绝的病人会收到详细的答复，让他们了解自己的病情的严重程度，并且告知他们随访的期限。任何有必要进一步医疗干预的病人都会被纳入科室的随访体系中，得到有效的跟踪和沟通。
这种做法，相当于让网络平台发挥了分级诊疗的作用，分流病人的同时也保证了个性化随访，缓解了焦虑。不过承担工作的仍然是三甲医院的医生团队。按赵晓菁的说法，这是目前在国内分级诊疗体系下尚无法合理解决的肺结节病人的就医需求打开了一个“宣泄口”，为的是把线下门诊名额留给更有需要的病人。
“要保证把线下门诊留给那些真正需要面对面沟通交流，才能进一步精确诊断和治疗的患者。无风险或风险很低的患者挤占线下门诊的资源、精力、时间、空间，会影响到病情真正严重患者的利益诉求。”赵晓菁说。

在美国，应对肺结节患者焦虑的另一种方式是建立专门的肺结节诊所，比如马萨诸塞州总医院的肺结节和肺癌筛查诊所 (PNLCSC) 。在这类诊所，有专门的导航员(lung navigators)为病人普及知识，帮助病人厘清随访过程中的困惑，保证病人高度遵从医嘱。
不过这个模式对国内来说还太过昂贵。王兴解释，美国大量的医疗成本花在了社会工作和医疗管理工作上，大量临床之外的工作会由医生之外的服务人员负责。比如预约时间、检查、监督随访等等。
“给病人心理辅导当然重要，但如何收费，谁来负责，绩效激励如何确定，有多少病人会主动选择去这类诊所看病？这些都是存疑的，开始阶段参与度可能不会很高。”王兴说。
参考文献：（上下滑动可浏览）
[1]Yee, J., Kumar, N. N., Godara, S., Casamina, J. A., Hom, R., Galdino, G., ... & Liu, D. (2005). Extracolonic abnormalities discovered incidentally at CT colonography in a male population. Radiology, 236(2), 519-526.
[2]林志吟,陆如意. (2023).数百元至3000多元的“阳康”体检套餐来了，康复后该不该体检？.《第一财经》
[3]Group, C. L. O. (2023). 中国肺癌低剂量 CT 筛查指南（ 2023 年版）. Chinese Journal of Lung Cancer, 26(1), 1.
[4]Bueno, J., Landeras, L., & Chung, J. H. (2018). Updated Fleischner Society guidelines for managing incidental pulmonary nodules: common questions and challenging scenarios. Radiographics, 38(5), 1337-1350.
[5]Sethi, S., & Parrish, S. (2016). Incidental nodule management—should there be a formal process?. Journal of Thoracic Disease, 8(Suppl 6), S494.
[6]陈竹沁 .(2023). 生物医药周｜钟南山院士：两到四成肺结节属于“过度切除.”《澎湃新闻》
[7]Freiman, M. R., Clark, J. A., Slatore, C. G., Gould, M. K., Woloshin, S., Schwartz, L. M., & Wiener, R. S. (2016). Patients’ knowledge, beliefs, and distress associated with detection and evaluation of incidental pulmonary nodules for cancer: results from a multicenter survey. Journal of Thoracic Oncology, 11(5), 700-708.
[8]Wiener, R. S., Gould, M. K., Woloshin, S., Schwartz, L. M., & Clark, J. A. (2013). What do you mean, a spot?: A qualitative analysis of patients' reactions to discussions with their physicians about pulmonary nodules. Chest, 143(3), 672-677.
[9]Wiener, R. S., Gould, M. K., Slatore, C. G., Fincke, B. G., Schwartz, L. M., & Woloshin, S. (2014). Resource use and guideline concordance in evaluation of pulmonary nodules for cancer: too much and too little care. JAMA internal medicine, 174(6), 871-880.
[10]Sullivan, D. R., Golden, S. E., Ganzini, L., Hansen, L., & Slatore, C. G. (2015). ‘I still don’t know diddly’: a longitudinal qualitative study of patients’ knowledge and distress while undergoing evaluation of incidental pulmonary nodules. NPJ primary care respiratory medicine, 25(1), 1-7.
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