性别攸关：为什么女性得心脏病更容易被误诊？

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来自新近好书的试读章节，由小鸟文学编辑部从近期出版物中挑选而来。祝阅读愉快。

本文同步刊发于小鸟文学第三十四卷，为免费内容。

她们的性别关乎她们的性命！

在《性别攸关》这一开创性的著作中，美国知名性与性别医学专家、急诊医学系教授艾莉森·J.麦格雷戈从自身的医学实践出发，以丰富的案例和详尽的分析，揭示了当今医学体系中紧迫又令人不安的真相之一——所有的医学研究和实践都是以男性为中心，而这样的医疗体系正严重危害着女性的健康乃至生命。

在本书中，麦格雷戈教授不仅追溯了以男性为中心的医疗体系如何形成，更结合自身多年来一线急诊经验和专业研究，对现代医疗体系中的性别偏见做出了根源性的剖析，向我们揭示了女性在现代医疗系统中如何遭到忽视。本书不仅是关于女性健康的警世之作，更是号召医学领域性别革命的宣言之书。

经明室Lucida授权，我们摘选了第三章《女性的心脏（和大脑）以不同的方式崩溃》分享给读者。

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急诊室中最富戏剧性的时刻往往在心脏病患者来诊时出现。

通常，那就是你会在电视剧中看到的情景：一个中老年男性瘫软在担架上，一名急救员跨在他身上做着心外按压，而护士们则推着他通过急诊室的大门。不过，对于女性来说，情况则截然不同。

几年前的一天深夜，一名女性被用担架送来。她面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促——所有这些都是速发型肺水肿或突发心力衰竭的表现。她比我预期会出现这些症状的患者年轻——大概 50 多岁——尽管稍微有点超重，但并不算肥胖。跟随救护车一起来到急诊室的朋友告诉接诊人员说，我的患者是在普罗维登斯一家时髦餐厅吃晚饭时突然虚脱的。

这位名叫莎琳的患者在入院并且情况稳定住之后，就被送去做心导管检查。于是我有时间和她的朋友聊几句，她的朋友正蜷缩在等候区的椅子上。

“我不知道发生了什么，”这位朋友啜泣着说，“前一分钟她还好好的，下一刻她就瘫倒了！”

“在此之前莎琳有任何心脏问题吗？”我问道。她的病历上除了焦虑症的诊断之外一无所有，但鉴于女性心脏病被误诊的情况十分普遍，我总是想了解故事的另一面。

“据我所知没有，”她的朋友回答说，“她很健康！她每天都锻炼。”

“最近她生活中发生了什么应激事件吗？”

“嗯，她的丈夫几周前去世了。这完全出乎意料。她有两个孩子在上大学，还有一个没有成年。这让她悲痛欲绝。”她的朋友又一次垂泪，“我只是想带她出去吃顿晚饭散散心！”

我非常同情她——还有未来突然充满了不确定性的莎琳。

聊完之后我请助手安顿好这位朋友，然后打电话给导管室。“你们做完血管造影了吗？”我问，“我觉得这是一例章鱼壶综合征（takotsubo）。”

章鱼壶综合征又称“应激性心肌病”或“心碎综合征”，主要见于女性。在发生应激或创伤事件后，体内的儿茶酚胺（也就是所谓的“战斗或逃跑”激素）水平明显升高。突然之间，左心室会发生顿抑，呈球样向外扩张，整个心脏无法正常搏动。通常，患者会发生剧烈的、心绞痛样的胸痛，有些时候，患者会完全“崩溃”。

“章鱼壶”一词来源于日语中的 tako-tsubo，意思是“捕捉章鱼用的壶”，在发生这种疾病的时候，膨胀的左心室会使得心脏呈现出这种独特的捕鱼壶的形状。

在莎琳的病例中，失去丈夫所带来的悲恸和应激使得她的应激激素水平飙升。值得庆幸的是，章鱼壶综合征是一过性的，通过恰当的支持治疗和药物，患者通常会在数天到数周内痊愈。然而，如果不解决造成应激的根本原因，患有章鱼壶综合征的女性在未来有再次发生心力衰竭的风险。

莎琳没有再回到急诊室，而是被送到了总院的一间病房接受支持治疗和观察。我希望她不仅能从突发心力衰竭中恢复，还能找到办法从失去丈夫的伤痛中走出来。我希望她能在痊愈后去陪伴她的孩子们。

这是我在急诊室工作的困难之处。我的工作是解决当下紧急的问题，然后把我的患者送到可以长期照顾他们的专家那里。我能够弄清关于疾病的事情，但并不总是包括治疗结果的完整故事。

莎琳的病例让我久久不能忘怀，其中很大一部分原因是她焦虑症的诊断。女性心脏病和焦虑症的诊断有很大的重叠。章鱼壶综合征尤其对患有焦虑症的女性打击更大。一项小型的研究显示：“与对照组相比，章鱼壶综合征患者更不幸福、更神经质、更抑郁，也更焦虑。”

这一结果对我来说合情合理。显然，先前患有焦虑症的女性更容易患上一种由极端应激激素水平诱发的疾病。不过其他心脏疾病又如何呢？焦虑症是不是潜在的病因，或者仅仅是以男性为中心的医疗模式不理解女性慢性的、隐匿性的心脏疾病的表现而给出的默认诊断？

我们真的了解女性心脏病吗？

女性很少像男性那样表现出教科书般经典的心脏病症状，然而她们却更可能死于心脏事件。实际上，发表于《美国心脏协会杂志》的一项研究显示，她们死于严重心脏病发作的风险高达男性的三倍。这是一个令人难以置信的统计数据——尤其是当你考虑到人们普遍认为心脏病是一种“男性疾病”时。

更重要的是，根据疾病预防与控制中心的报道，因为心脏病（或心脏病样症状）猝死的女性中有 64% 先前没有症状。我对这一数据本身没有异议，不过“先前没有症状”并不意味着之前没有预警信号，这只是意味着这些女性没有符合男性心脏病模式的症状。

一般来说，我们都知道女性不太可能有“典型的”心脏病发作——也就是表现为急性胸痛伴左臂疼痛这一经典症状的心肌梗死（这种症状常见于男性，因此又被称为“寡妇制造者”）。事实上，女性心脏病发作时更可能把自己的症状描述为“胸部不适”，这可能是一种模糊的疼痛、压迫感或“仅仅是一种奇怪的感觉”，而不是教科书般的“犹如大象坐在我胸口”。与男性相比，她们也更可能表现出一系列其他症状，比如：气短、异常疲惫（有时出现于心脏病发生前的几天或几周）、恶心、消化系统症状甚至“脑雾”。无论是单独出现还是一起发生，这些症状都不会让女性警觉到认为是“心脏病发作”，因为她们也同样预期自己会表现出标准的男性模式的心脏病症状！

通常，当女性最终决定拨打 911 或自己开车去急诊室时，她们也没有得到恰当的处理。救护车往往没有在第一时间把患者送到医院，这也许是因为急救员们没有识别出症状或其紧迫性，又或许是女性自己淡化了发生的一切——我们不得而知。女性到达医院之后，往往也没有被及时接诊，因为她们看起来不像是需要优先考虑的患者。血管造影、血管成形术、心导管检查、负荷试验/心电图等诊断检查都是为男性模式的疾病设计的，因此经常会得到阴性或不确定的结果。她们可能会被告知胸部的压迫感是由于骨骼肌肉的问题，或者仅仅是一次非常严重的惊恐发作，她们应该回家休息，因为她们的心脏没有问题。然而，不管是什么原因导致了延误，女性从首次出现心脏病症状到接受正确的治疗之间的时间间隔越长，其预后就越差。

这只是意味着这些女性没有符合男性心脏病模式的症状

为了帮助女性获得自己需要且应得的治疗，我们需要学会识别女性模式的疾病症状。

我们需要了解的第一件事是：女性心脏“崩溃”的方式与男性不同。女性心脏病并不表现为教科书模式的大血管阻塞（这可以通过置入支架或外科手术来解决），而是表现得更为弥漫。男性的斑块堆积在血管中最终破裂（导致心肌梗死或类似的事件），而女性的斑块则侵蚀血管，造成血管僵硬缺乏弹性。在进行血管造影时，我们可能不会在女性患者中看到典型的血栓形成，因为斑块已经侵蚀进血管内膜中。由于在造影中没有发现血栓形成，医生认为血管疾病的可能性很小，甚至完全排除了这一诊断，而事实上，这只是女性特有的不同的疾病表现方式。于是女性在另一个阶段又经历了误诊和治疗的延迟。

冠状动脉微血管功能障碍——又被称为“微血管疾病”或“小血管疾病”——是一种心脏周围小血管损伤或功能障碍的疾病，会限制进出心脏的血流，导致心肌的痉挛和应激。女性远比男性更容易患有微血管疾病，这可能是因为女性的血管更细因此更容易损伤。这一疾病诊断起来非常困难，因为我们标准的检查方法（血管造影或心电图）不是为了诊断它而设计的，也没有多少关于如何治疗它的研究，仅有的药物是典型的降压药和降脂药。所以我们不得不用仅有的手段来治疗它，然后静观其变。

这种无知的结果就是很多女性直到严重的心脏病发作才知道自己患有这种危险的疾病——有时甚至到了那时都不知道，正如我们在前面的讨论中看到的那样。妙佑诊所的心血管病教授薛伦·海斯博士（MD）在接受兰迪·杨访谈时指出：“有些患有微血管疾病的女性发生心绞痛时认为自己一定是疯了，应该去看心理专家，因为医生说她们没有任何问题。无知已经达到如此严重的程度，以至于这些女性不仅没有获得充分的治疗，而且没有获得充分的信任。”

不过希望依然存在。芭芭拉·史翠珊女性心脏中心的主任 C.诺埃尔· 柏瑞· 默茨博士（MD）正引领着一场改变女性心脏健康照护和研究的变革。她的研究聚焦在为胸痛但没有明显动脉阻塞的患者建立诊所内的诊疗方案，探索雌激素水平和心脏疾病的关系，鼓励更多的女性参加临床试验。她的临床试验已经发现，在诊断冠状动脉微血管功能障碍方面，磁共振成像（MRI）负荷试验优于传统的血管造影或心电图检查。我们希望这一点可以很快被纳入全国范围的诊疗常规，成为能够拯救女性心脏病患者生命的诊断策略。

巴斯玛·萨夫达尔博士（MD）是一名急诊科医生，她也致力于为那些因为胸痛反复就诊于急诊但负荷试验和血管造影正常的女性服务。她使用正电子发射断层扫描来研究冠状动脉微血管功能，这种技术可以显示器官或血管的重要代谢改变，精确到细胞水平。在检查复发性胸痛与冠状动脉微血管功能障碍的关系时，可以发现其他一些在女性中更常见的疾病与血管功能障碍的关系，比如肾衰竭、肥胖症、睡眠障碍、失智症和糖尿病。萨夫达尔博士能让女性在发生致命的心脏事件之前就得到所需的治疗，她告诉我说：

在与许多长期胸痛的女性交谈之后，现在我相信识别心脏小血管疾病至关重要。这不仅验证了那些长期遭受痛苦的患者的症状，使我们能够得出正确的诊断，从而开始正确的治疗，更重要的是让我们意识到患者有多器官系统衰竭的风险，因为小血管疾病不局限于心脏，其他器官比如大脑或肾脏出现疾病的迹象只是时间的问题。我们需要采取措施尽早识别这种致残的疾病，并想办法延缓它的发作进程。

女性有独特的心脏病危险因素

女性心脏病不仅症状和表现与男性不同，而且也有不同的危险因素。

虽然高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖症和吸烟等传统的危险因素和女性心脏病相关，但女性与男性的生理差异依然值得广泛的研究。例如，我们知道传统的危险因素对男性和女性有不同的“权重”：从统计学上看，吸烟在女性中是更大的危险因素，而高血压在男性中是更大的危险因素。我们不知道的是，激素水平、体脂分布、代谢等因素如何影响和预告女性心脏病。

还有一些女性特有的危险因素最近才有文献报道。研究者最近发现先兆子痫、子痫、宫内生长迟缓、妊娠糖尿病等围产期和产后并发症与心脏病相关；在妊娠期出现这些问题的女性有更高的全身炎症水平，这使得她们患冠心病的风险更高。

由于炎症与微血管疾病之间存在关联，像类风湿关节炎这样的自身免疫疾病也被认为是女性心脏病的相关危险因素。在 2017 年发表的一篇论文中，克利夫兰心脏实验室发现：“这一过程并不仅限于关节。炎症会损伤全身各个系统，包括皮肤、眼睛、肺和心脏。举例来说，炎症会使得动脉狭窄、血压升高并减少心脏的供血。难怪类风湿关节炎患者心脏病发作的风险会增加 50%，而心力衰竭的风险增加一倍，发生外周血管疾病的风险也更高。”一篇发表在《自然综述：风湿病学》上的研究综述提供了另一项令人震惊的统计数据：类风湿关节炎患者中，50% 的过早死亡是由心血管疾病引起的，而 75%~78% 的类风湿关节炎患者是女性。

我们不知道的是，激素水平、体脂分布、代谢等因素

如何影响和预告女性心脏病。

在我写作本书时，美国心脏协会已经更新了他们的临床实践指南以包含上述部分信息。然而，女性特有的危险因素以及不同的危险因素权重，还有女性常见的症状并没有被包括在内。事实上，除了妊娠并发症的那一小块内容之外，指南中几乎没有涉及性与性别差异的内容。这是一个很大的问题。

没有合适的检查来识别诸如微血管功能障碍这样的女性特有的心脏疾病，医生就只能对患者说：“你的血管造影是正常的，所以……也许你的问题就是焦虑症。”

换句话说，女性们会再一次听到：“这都是你的心理问题。”

焦虑症使得女性心脏病的诊断更为复杂

还有一个问题是焦虑症，这是美国女性诊断率第二高的精神疾病。严重惊恐发作和真正的心脏事件乍一看非常相似。我常常想，这些被诊断为焦虑症又经历了致命心脏病发作的女性中有多少实际上患有冠状动脉微血管功能障碍或其他心脏病，但从来没有被诊断出来。目前我们无法确切地回答这个问题，因为相关的数据还没有被收集起来。

目前可以确定的是，焦虑症患者更容易出现心脏病发作——而女性患有焦虑症的风险是男性的两倍以上。事实上，荷兰蒂尔堡大学的一项研究综合了 25 万患者的数据，发现经常焦虑症发作的人患冠心病的风险会增加 26%，死于心脏病的风险会增加 48%。来自瑞典的另一项研究显示，焦虑症使心脏病发作的风险增加了一倍。

那么问题来了，女性是因为焦虑症而患上心脏病，还是因为她们的心脏病引起类似焦虑症的症状而被误诊？

随着我们对女性心脏病的认识不断深入，我希望我们可以确切地回答这些问题，并创造出新的流程和评估工具应用于早期诊断表现独特的女性心脏病并给予有效的治疗。不幸的是，专门用于诊断微血管疾病的检查还在研发中，尚不能用于临床——不过多亏了我的同事 C.诺埃尔·柏瑞·默茨博士和巴斯玛·萨夫达尔博士所做的工作，这些检查在未来的几年里将成为急诊室的常规项目。

然而，与此同时，我建议所有患有焦虑症的女性，如果出现或出现过类似心脏病发作的症状（惊恐发作、气短、胸痛等等），都要进行全面的心脏检查，包括：

·心电图

·血液炎症指标

·全面评估传统的和非传统的危险因素并加以控制

·如果危险因素评估提示症状来源于心脏则进行负荷试验（如果你觉得症状和心脏相关就直接要求进行负荷试验）

这些会帮助你和你的医生搞清楚究竟是焦虑症引起了你的症状还是心脏病引起了你的焦虑症。

最后，最重要的是记住，医学界所有的诊疗流程都有一些格式塔的成分——也就是说，医生要整合各种信息并加入自己的判断来形成一个理论以解释患者的全貌。即便在最严格的心脏疾病处理方案中，医生也有余地质疑患者的表现究竟是不是心脏病发作。有专业判断的空间是一件好事，但另一方面也给无意识的偏见留下了空间。

从这个角度来看，焦虑症就是格式塔中的陷阱。在我们的社会中，焦虑症被污名化了，与其他人比起来，患有焦虑症的人经常被描绘成天性软弱或不够客观。当一名医生无法解释女性的症状也不了解女性心脏病表现与男性的差异的全部信息时，焦虑症往往就成了最容易得出的诊断——即便它并不是故事的全部。

在第五章中，我们将进一步讨论焦虑症被过度诊断的问题，不过现在，我建议你要相信自己，不要轻视自己的症状也不要质疑自己的第一感觉。

我曾经为我所有的女性学生举办过一次讲座，我称之为“停止道歉”。女性对所有事都说“我很抱歉”，即便她们没有什么可道歉的。如果你正受到焦虑症的折磨，同时又有我们讨论过的心脏病症状，请停止为你的症状道歉，去寻求你需要的医疗服务。

第一步是与你的医生进行一场坦诚的对话。你可以这样说：“我觉得这一次和我平时的焦虑症发作不同。这些症状有没有其他可能的解释？”或者说：“我以前有过惊恐发作，但是这一次不一样。我们能不能讨论一下负荷试验是否适合我？”这种类型的提问能够开启你和医生的对话，了解她/他的想法，以及为什么她/他会对你的症状下这样的结论。

要做到坦诚、清晰并且尽可能地详尽。记住，你的医生不一定了解你所有的病史信息（特别是当你在多个医生那里就诊时）。你可以考虑把自己的病史整理成“考前笔记”，包括你所服用的药物、既往病史、手术史，甚至正在服用的维生素和草本片剂。然后让你的医生将其与你的病历进行对比，并解释为什么你觉得自己的症状不是通常的焦虑症发作或应激相关症状。

如果你觉得自己需要一些支持或者不确定该问什么问题，可以考虑让朋友或亲戚陪你去。他们可能会更客观或者提出一些你没有想到的问题。

你能为自己的心脏所做的最有用的事就是开始一场谈话。

女性心脏病患者没有得到和男性一样的治疗

现在我们知道了为什么女性心脏病的表现与男性不同，以及为什么目前的检查和诊断流程更难诊断出女性心脏病。不过那些已经知道自己患有心脏病的女性又如何呢？她们是不是预后较好的幸运儿？

遗憾的是，答案是否定的。我们以男性为中心的医疗模式也辜负了她们。

还记得第一章里的朱莉吗？我也希望自己可以说她因为动脉闭塞被反复误诊而差点丧命的情况是不寻常的，然而事实并非如此。全美国的急诊室和医生的办公室里每天都会发生类似这样的病例。朱莉的病例之所以值得关注是因为她的来诊症状其实符合“典型”的男性模式。只不过没人想到 65 岁男性的典型症状会表现在 32 岁女性的躯体上。

你能为自己的心脏所做的最有用的事就是开始一场谈话。

世界心脏联盟的数据显示，即便女性表现出和男性一样的或相似的症状，她们也不太可能接受和男性一样的诊断检查，因此她们的心脏疾病在初诊时有 50% 以上的可能性被误诊（通常会得到一个焦虑症的诊断！）。不仅如此，女性接受搭桥手术、支架置入或其他清除动脉阻塞操作的可能性比男性低 34%，接受阿司匹林治疗的可能性比男性低 16%，接受他汀类药物（降脂药物）的可能性比男性低 24%，尽管操作和用药指南认为这些治疗手段对男女同样有效。这一研究还显示，当这种治疗上的差距被缩小时，女性的死亡率得到了极大的改善，达到了和男性接近的水平。

另外一项针对射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，简称 HFrEF）的研究得出了十分明确的结论：“尽管患有 HFrEF 的女性比男性寿命更长，但她们在额外生存的时间中生活质量更差，自我报告的心理和生理伤残更严重。尚不知道 HFrEF 患者为什么会有这种性别相关的差异，也不清楚医生们是否认识到了这一点。与男性相比，女性仍在继续接受不够理想的治疗，而对这一不足并没有合理的解释。”

简而言之，女性并没有获得和男性一样的治疗或同等质量的医疗服务。尽管这种差异已经广为人知并被记录在案，但似乎没有人知道为什么这样的事情会不断发生。

其中一部分问题是，研究者们并没有得到充分的教育，没有认识到性别差异是危险因素和女性疾病模式中的关键变量。他们只是单纯地认为心脏就是心脏，适用于男性的结果和统计数据也同样适用于女性。

我在 2015 年美国哥伦比亚广播公司的一档早间节目中看到过这种误解的一个绝佳例子。一位知名的医生正在评论一项研究，这项研究显示中年男性心脏健康状况良好（通过心电图/负荷试验确定），不仅预示着未来 10 年内较低的心脏病死亡率，也预示着较低的肺癌和结直肠癌风险。当被问及这项研究是否也纳入了女性时，他回答说：“这项研究恰好只研究了男性。人们可以假设女性也会有类似的结果，（只不过）针对女性的研究还没有公布或得到关注。”这位知名的医生显然也不知道，有严重心脏事件风险的女性负荷试验的结果依然可以是“正常的”。

只纳入男性受试者的研究结果被随意地用于女性，这本应令人震惊——然而在医学界类似的事情每天都在发生。此外，让公众以为负荷试验是未来健康的重要预测指标不仅是错误的，而且很危险。

如果你想说：“不过这是好几年前的事了！”那么相信我，类似的事情依然在发生。我最近读到一篇发表在《美国医学会杂志（JAMA）心脏病学子刊》上的论文，详细描述了一项为期 15 年的探讨心脏病与运动之间关系的研究。这项研究也被《纽约时报》引用，文中提到：“研究者们研究了 21758 名男性的病历记录，他们大部分是 50 多岁的年纪。（研究没有纳入女性，但计划在随后的研究中纳入。）”

我只能摇摇头自问：为什么女性总是事后才被想起？

对女性及其心脏病症状的误解也会影响到女性心脏病如何、何时、在何种程度上被治疗。医院里的胸痛中心如何运作就是一个极好的例子。

胸痛中心是医院中的一个部门，正如其名，有胸痛症状（或其他与心脏事件相关的典型症状）的患者会被送到这里接受观察和进一步检查。如果你来诊的症状有可能是心脏病发作，但急诊室的医生并不确定你是否真的是心脏病发作，你就会被送到胸痛中心待上 24 小时左右。你会反复接受血液和心电图检查，也许还会进行负荷试验。如果结果明显有问题，你会被送到心脏病房，否则，你会被打发回家。

表面上看，胸痛中心为那些可能有严重心脏事件但不一定立刻发生危险或症状不典型的患者提供了一张安全网。然而，如果你看一看谁有资格被送到胸痛中心，就会很容易地发现整个系统和相关流程都是建立在以男性为中心的医疗模式上的。

尽管男性和女性在心脏病发作时都有可能表现为胸痛，但也有一群人没有胸痛。这一群人中确实包括男性，但从统计学上看，大部分为女性。无论男性还是女性，没有胸痛这一关键症状的心脏病发作患者预后往往更差，因为他们通常会经历诊断和治疗的延误。

在涉及把谁送到胸痛中心接受进一步检查和观察时，有几个指标会影响急诊医生的决定：血心肌酶水平、心电图结果和其他危险因素（而我们知道其中许多因素并不能准确预测女性心脏病发作）。另外还有一个整体印象，就是说医生会自问：“你觉得这个患者的症状是心脏病所致的可能性有多大？”这种主观的判断往往会引发错误与疏忽。毕竟医生也是凡人。

男性和女性心脏病发作模式的不同意味着女性更不可能被送到胸痛中心，更有可能被打发回家而得不到进一步的干预。这些观察和检测的流程就不是为了发现女性模式的症状而设计的——因此，即便是心脏马上就要发生危险的女性也有可能得不到诊断，只能带着不确定的检查结果被打发回家。

我和我的同事埃斯特·K.乔博士（MD）、安东尼·M.纳波利博士（MD）一起开展了一项胸痛中心住院患者的研究。我们发现，“在诊断急性心血管疾病时，医生的性别会影响检查手段的应用”。举例来说，即便均衡了其他临床变量，男性医生对女性患者使用负荷试验的可能性也更小。这表明，不同性别的医生诊断决策的差异可能和男性医生与女性患者的沟通有关。

简而言之，女性并没有获得和男性一样的治疗或同等质量的医疗服务。

心脏病专家是胸痛中心患者决策列车的最后一站，他们是决定患者是留下接受进一步检查还是回家的人。由于这种决策很大程度上是主观的，这就给固有的偏见——或者对女性模式心脏病的认识的缺乏——留下了空间，从而造成女性心脏病发作或心功能不全被忽视、误诊，得不到充足治疗的现状。

造成女性心脏病患者预后更差的最后一个因素是她们在心脏病发作之后接受的治疗。兰迪·杨在她的文章《女性心脏健康之路》中写道：“根据美国心脏协会对女性急性心肌梗死患者的科学声明，‘尽管是否接受康复治疗是急性心肌梗死后照护质量的考核指标，但在过去的 30 年中有 80% 符合康复标准的女性没有得到康复治疗’。”即便是那些接受了康复治疗的女性，她们所得到的治疗也不如男性得到的全面。

女性心脏病没有像男性心脏病那样被研究

尽管心脏病是女性的头号杀手，但在大规模心脏病临床试验中，女性受试者却没有占到相应的比例。事实上，平均来说只有 30% 的心脏病临床试验受试者是女性。而即便是那些纳入较多女性受试者的研究，也几乎很少有研究针对性别做专门的分析——所以纳入了更多女性并不意味着我们获得了更多或更准确的信息。我们所获得的信息被用于巩固男性为中心的心脏病诊疗模式，而不是去颠覆它。

这里有一个绝佳的例子。当一位心脏骤停的男性被送到急诊室时，通常会出现本章开头我所描述的场景。急救员们在做着心肺复苏，周围的每个人都匆匆忙忙的，一旦这位患者被推进诊室，就会被“电击”以恢复正常心律。（我们现在已经不再使用你在电视剧里看到的那种电极板，也不会在除颤之前戏剧性地倒计时，不过你能想象那个画面。）

大多数人不知道的是，心脏骤停的男性更可能表现为我们称之为心室颤动或室颤的模式。发生这种心律失常时，心脏会“颤抖”而不是搏动，这会导致意识丧失、脉搏微弱或消失。室颤同时也是一种可以“除颤”的心律，就是说对心肌进行电击通常可以“重置”控制心室的电活动，从而使心跳再次恢复正常。

一项研究发现，如果你能让室颤的患者恢复正常心跳，那么给患者降温有助于减少炎症并在康复的过程中保护大脑。这就是说你在低体温时会比过热时活得更久；体温越低，你的身体用于代谢的能量就越低。所以当我们通过冷却垫或静脉装置给室颤患者降温时，他们经历了短时间缺血的大脑和其他重要器官在苏醒后发生损伤的可能性更小（或损伤的程度较轻）。

显然，这是一个非常令人激动的发现，全国各地的医院马上把这一简单的冷却操作付诸实践。然而我立刻注意到一个重要的问题，这项研究只针对室颤患者——而他们大部分恰好是男性。

女性发生心脏骤停时更多地表现为无脉电活动（pulseless electrical activity，简称 PEA）或心搏停止，即心跳完全停止，心电图呈“直线”。不管电视剧里怎么表现，这种情况是不能除颤的。除非心脏自发地恢复跳动（偶然情况下这确实会发生），否则我们的治疗手段只有肾上腺素和老式的心肺复苏。

关于我们以男性为中心的思路如何创造了一种针对男性的新疗法却没有惠及女性，这只是其中一个例子。室颤患者确实有更好的预后，所以从研究设计的角度来看，他们比 PEA 患者更适合用于评估这种神经保护措施。从临床和伦理的角度来看，研究可以产生更大影响的问题是合理的，这是很好的研究设计。

问题不在于研究者选择了研究室颤，而在于尽管这项研究对拯救生命具有重大的意义，但由于所研究情况的性质，其中女性受试者的比例很小。在临床实践中，类似这样的研究会增加我治疗室颤患者的选择，但没有给我额外的手段来治疗女性心脏骤停患者，因为上述技术并没有被批准用于非室颤的患者。

目前有一项针对“不可除颤”的心跳骤停患者进行冷却治疗的研究，可能会在很大程度上解决上述问题——但研究结果被纳入急诊 PEA 患者治疗流程还需要很多年。类似这样的事情非常普遍。研究首先依照男性模式开展，“后续”研究再把同样的治疗、操作应用于女性。但是等这些后续研究被批准进行时，许多女性已经失去了可能拯救生命的机会。

还有一个问题是普遍存在的传统排除标准。正如我在第二章中提到的，当我们审视以男性为中心的医学发展历程时，会发现育龄女性想要参与临床试验就必须经常接受妊娠检查，人们总是担心她们在临床试验期间会怀孕。最近，一位受邀在布朗大学演讲的急诊医生和研究者直接向我承认，他所在的医院在进行急诊相关的研究时会把女性患者排除在外，因为他们不想耗费时间和费用进行妊娠试验。这强调了一个事实，在某些临床情况下，女性身体被当成有效研究的阻碍，而不是研究整个人群时必须考虑的因素。

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题图来自 Towfiqu barbhuiya on Unsplash