▲ 2023年度国家医保基金飞行检查已于8月下旬正式开始，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。（视觉中国 / 图）
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  • 2023年度国家医保基金飞行检查聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。
  • 2023年欺诈骗保专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。
  • 2023年版国家医保目录调整工作也在进行之中，共计388个药品通过了形式审查。预计于12月初公布目录调整结果，从2024年1月1日起执行新版目录。
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文｜南方周末记者 黄思卓
责任编辑｜曹海东
医保基金是市民看病的“救命钱”，如何做好监管备受各界关注。
“2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。”2023年9月22日，国家医保局基金监管司副司长顾荣在2023年下半年例行新闻发布会上表示。
据悉，2023年度国家医保基金飞行检查已于8月下旬正式开始。2023年国家飞检将覆盖全国31个省份和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省份开展飞检工作。
顾荣透露，不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
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监控用上大数据、人工智能

国家医保局已连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。
顾荣介绍，2023年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
医保数据庞大、繁杂，大数据和社会监督的作用不可忽视。
2023年，国家医保局在全国选取11个省份和53个统筹区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门运用大数据、人工智能等新技术，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。
2023年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。
2023年9月22日上午，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会。（国家医保局官网 / 图）
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3至8月，谈判药品已为

患者减负1097亿元

与此同时，每一次国家医保目录的调整，亦牵动万千家庭的心绪。
2022年版国家医保目录于2023年3月1日正式实施，至今已运行近七个月。这版目录新增了111种药品，涉及肿瘤、免疫、罕见病、抗感染等多个治疗领域，其中奥雷巴替尼、赛沃替尼、利司扑兰等91种药品以谈判准入的方式新增进入目录，协议期内的医保谈判药品合计达到346种。
“2023年3至8月，346个协议期内谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均实际报销比例为69.7%。叠加降价和医保报销双重因素，3至8月的半年时间，346种谈判药品已为患者减负1097亿元。”国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍。
截至2023年8月底，全国已有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品，其中定点医疗机构6.5万家、定点零售药店16.9万家，91个2022年新增的谈判药已在5.5万家定点医药机构配备。
2023年版国家医保目录调整工作也在进行之中。7月1日申报启动，9月初通过形式审查的申报药品名单公布，包括224个目录外药品、164个目录内药品在内，共计388个药品通过了形式审查。
“我们将按计划开展评审、测算和谈判等工作，预计于12月初公布今年目录调整结果，从明年1月1日起执行新版目录。”黄心宇说。
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