干货分析：中高端医疗险，买的到底是什么？
这篇文章，建议考虑医疗险的朋友们都看看。
过去我在日常销售过程中，很少会主动推荐中高端医疗险。因为我自己并没有感受到中高端医疗险的强烈必要性。
但是最近接触到的一些信息，让我重新审视过去的一些观点和销售习惯，也分享给大家。希望通过这篇文章，让大家真正了解到，花更多的钱买中高端医疗险，到底是为了什么。
01
医疗险分类和医院分类
相比百万医疗险，中高端医疗险的就医医院选择范围会更广，在这里我先做一个非标准的定义：
✓ 百万医疗险：只报销公立医院普通部。
✓ 中端医疗险：可报销公立医院普通部、特需部、国际部。
✓ 高端医疗险：可报销公立医院普通部、特需部、国际部、私立医院，有些还可报销亚洲、全球除美、全球的医疗费用。
这里再说一下特需部和国际部。
✓ 普通部：大部分人日常就医接触到的医院。
✓ 特需部：过去主要是为了给一定级别的干部提供医疗保健服务。
✓ 国际部：改革开放之后，相当数量的外企及外籍人士进入中国内地，他们对医疗品质要求远高于普通中国民众，于是八九十年代，大型三甲医院纷纷开设国际部，满足外籍人士就医需求。
普通部的人从众
国际部就医环境
网上也有很多中高端医疗险的科普文章，但总觉得有点隔靴搔痒的意味。有人说中高端医疗险能享受国际部特需部的舒适住院环境；或者省去排队的时间，尤其是重要手术有时在普通部要排队3个月，特需部只需等待1星期。
舒适的就医环境、高效的就医效率确实好。但对于大多数习惯了在普通部看病的普通人来说，普通部的实惠真的对老百姓很友好。
对于大多数人，百万医疗险就足够了，足以应对公立医院普通部的住院需求。
过去我也一直这么认为，市场上的百万医疗险，条款中对于住院期间的、医院内的自费药、进口药也都可以100%报销。
但是实际上，仍然有很多百万医疗险应该理赔但又无奈不能理赔的情况。条款很丰满，现实却很骨感。
02
骨感的现实：特定医疗体制下的外购药
谈到医疗险，不得不谈到医保。医保是国家福利，大部分人都有，也应该买。但医保毕竟覆盖人数众多，不可能面面俱到，是保而不包。
比如医保对药品进行了分类，
✓ 甲类药：641种，医保100%报销；
✓ 乙类药：2326种，医保报销60-90%；
✓ 丙类药：其余的都是丙类药，15万多种，医保一分不报。
看到这个药品数据，也许你会觉得，甲类药加乙类药一共有3千种左右，似乎挺多，而且医保还在不断扩大药品目录范围，以后报销范围肯定越来越广。
但现实情况是，很多药品即使进入医保，医院很多时候也无货。
因此外购药应运而生。
所谓外购药，就是因治疗所必需的，由医生开具处方，患者自行去药店购买的药物。特定医疗体制下的用药荒导致了外购药的产生。
外购药费用因为不在医院内产生，因此社保无法报销，百万医疗险也无法报销。
我们不禁要问：为什么呢？为什么纳入医保的药物，医院却无货呢？
1、医保控费限制
这个问题不得不回归到医保制度本身。我们缴纳的医保一部分进入到医保统筹基金账户，但医保统筹基金每年收入毕竟是有限的，为了维持收支平衡，医保统筹基金的使用必须受到合理管控。
具体落实起来，就会落在每一家医院头上，医院会受到医保控费的限制，也就是每家医院使用医保统筹基金报销的额度是有限制的。超出的额度，需要医院自己承担。因此一些高价药，医院难以被引进。
即使医院引进，也可能因为费用限制开不出来。
2、医院药品种类限制及进院流程复杂
在2012年版《医疗机构基本用药供应目录》中规定，“三级综合医院配备药品原则上不超过1500种，三级专科医院不超过1200种，二级综合医院不超过1000种，二级专科医院原则上不超过800种，其他医疗机构原则上不超过600种。”
虽然2020年这个规定已经取消，但许多医院仍遵循原有的进药原则，因此从数量上就受到了限制。
即便没有数量限制，药品进入医院的遴选工作，也是一个相当漫长的流程。
特别是一些新型抗肿瘤药物，无法及时进入医院，在进院的过程中，还需要剔除原来已有的药品，谁进谁出就成了一个难题。
综上，医院没有或者开不出来的药，但又是治疗必须的，无奈之下，只能患者自己院外购买。
03
百万医疗险不能完全解决外购药问题
在外购药的现实情况下，许多百万医疗险也附加了外购药责任。
但是百万医疗险通常有个限制：
先经社保报销后，剩余部分100%报销；
未经社保报销，报销60%。
因此这里存在一个必然事件，既然是外购药，社保必然不报销。那么百万医疗险的外购药责任，也只能报销60%。
不过国家也意识到外购药的情况比较严重，为了解决这一问题，国家建立了医保药品“双通道”管理机制。
也就是纳入医保的药品，如果在医院买不到，药店购药也可以享受医保同等报销待遇。
不过双通道毕竟还是会有一些限制，首先双通道药品种类有明确清单，目前多数省份双通道药品种类约200-400种左右。
此外，双通道药品必须在指定的药店购买。而百万医疗险的外购药报销，也必须在指定药店购买，因此双通道药品的指定药店必须跟百万医疗险外购药指定药店一致，两者才能同时报销。
在实际使用过程中，这二者的指定药店重合度有多高，我们并不确定。
04
严格的用药指标限制医保报销
写到这里，我想起了前2年看的一个新闻，江苏一男子的父亲因肺移植术后感染，在治疗期间，先后购买了50多万元的自费药物，包括特效抗生素锋卫灵和人血白蛋白。后来发现，这些自费药都在医保目录里。
于是男子把医院告上了法庭。现在再来回看这则新闻，突然理解了其中的原因。
锋卫灵是因为医院并未引进这款药品，人血白蛋白是由于有严格的用药指标，要求白蛋白低于30g/L才可用药，未达到用药指标的情况下，医保不予报销。
有严格用药指标的
医保药品
类似还有一些药品，有着严格的用药指标，即使稍微未达到指征，医保也不报销。比如治疗关节炎的托珠单抗（约8000元一支）和治疗缺血性脑梗死的阿加曲班（约200元一支）等。
这类进入医保和医院，由于未达到用药指征而使用的药，不仅医保不报销，百万医疗险也不报销。百万医疗险的外购药目前仅限于抗癌药，非抗癌外购药不可报销。
05
中高端医疗险终极意义是医疗确定性
以上不难发现，百万医疗险无论如何配置，都很难完全覆盖外购药的保障缺口。
中高端医疗险的优势就自然显现了。中高端医疗险对于外购药，没有种类的限制和用药指标的限制。
比如下面这款热销的中端医疗险，关于药品费的定义，只要是医生开具的处方就行，并没有限制买药的地点。
所谓的医疗自由，要的就是这种确定，万一生病了，只要安心治病就好，不用理会是不是医保目录内，也不用管它是不是外购药，中高端医疗险照单全收。
我一直觉得自己是个超实用主义者，只有真正的实用刚需，才值得被推荐。中高端医疗险即使还有很多其他的优势，比如可以享受特需部国际部舒适的环境，还可以一卡直付，不受是否经医保报销的限制等等。
但这些都算不上刚需。高价的外购药，才是压死骆驼的最后一根稻草，值得我们用更好的保险产品，去应对这个风险敞口。
外购药是特定医疗体制下的产物，但目前除了中高端医疗险，没有其他更合适应对方式。
在治疗疾病的道路上，没有什么比医疗确定性更重要的了。即使是跟我一样的普通人，也建议把中端医疗险当成一个必选项。
保险的路上，我也一直都在，如果你有关于买保险或者卖保险的任何疑问，欢迎加微信咨询（微信：dawnzxj）。
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