近期，著名医学杂志《JAMA Cardiology》发表了两篇观点性文章，聚焦于真实世界研究与患者注册登记，标题分别为《The Future of Registries in the Era of Real-world Evidence for Medical Devices》[1]和《What Is Needed Now to Improve Cardiovascular Clinical Registries in the Future》[2]。
近年来，研究者们对真实世界研究的关注度越来越高，在真实世界研究时代，如何利用好患者注册登记数据来改善临床实践，我们一起来看看这两篇文章的观点。
患者注册登记的未来
针对医疗器械以及针对疾病的患者注册登记，通过对医疗信息数据的收集、整理和分析，在产生安全性和有效性的临床证据方面发挥了重要的作用。专业学会、基金会、器械厂商和医疗系统因为各种目的设计了患者注册登记，包括临床研究、安全监察、医疗质控等。
来自注册登记数据的证据，例如美国国家心血管数据注册登记（NCDR），越来越多地被用于支持FDA医疗器械和放射卫生中心（CDRH）的监管审批。最近，注册登记平台还部署了主动监测工具来监测安全信息。
过去数十年，健康数据的日益数字化和标准化影响了临床证据的产生。临床医生和医保对真实世界数据的收集、整理和分析越来越感兴趣。诸如美国以患者为中心的临床研究网络（PCORnet），以及美国国家卫生技术评价体系（NEST）等，已经成为协调医疗系统参与证据生成的去中心化注册登记模型（decentralized models）。
中心化注册登记模型（Centralized Registry Models）
患者注册登记通过各种途径收集来自医疗系统或临床实践的患者数据，包括设定好的病例报告表（CRF）和电子数据采集系统（EDC）。中心化注册登记的一个重要贡献是制定出一系列核心数据变量。注册登记的总中心可进行数据监管，审核数据质量，进行分析，发表结果，并将信息反馈给参与单位（详情请看下表）。
表  中心化和去中心化注册登记模型的简单比较
患者注册登记数据通过和其他数据源进行关联，从而可以获得更加完整的纵向数据，如美国Medicare和Medicaid的数据和一些患者数据新来源（例如移动app数据）的结合。此外，将随机化设计嵌入到患者注册登记中，将是持续降低随机临床试验成本的一个好办法。
向去中心化的注册登记模型发展？
诊疗过程中，电子病历（EHR）和医保支付产生了很多电子数据，医疗系统、医保和临床医生对这些数据的监管、关联和分析投入了很多。这些数据存储在临床数据仓库中，定期更新，并接受质控审查。
在去中心化的模型中，例如PCORnet和NEST（如上表中所示），是基于自愿的非排他性协作，参与的研究机构可选择参与到多中心研究中。
去中心化的网络在可研究的医疗器械数量，手术和疾病方面具有巨大的广度，并且可以扩大罕见人群和事件的样本量。例如，PCORNet数据库可以支持青少年减肥手术的大规模研究。但是，去中心化的研究网络，数据缺乏深度，并且在大多数情况下需要补充数据或和特定研究相关联。
评估数据源的质量，以及选择适合多来源数据的统计方法，是建立对研究结果信心的关键。FDA在关于真实世界证据的指南中已经描述了解决这些挑战的一些初步考虑因素[3]，NEST已在这些领域建立了2个专家委员会。
《JAMA Cardiology》发布的另外一篇专家观点性文章，对上面这篇文章进行了讨论，一起来看看专家们的观点。
如何提升患者注册登记
人们来到医院是为了获得健康。临床医生看病，情况通常会比较复杂且多变。在这种情况下，患者和临床医生都希望诊疗的证据清晰，并考虑到患者个人的偏好和价值观，以获得关于患者健康的最好诊疗办法。不幸的是，通常情况并非如此，因为在诊疗决策、证据基础和潜在益处或危害的推测上存在不确定性。
由美国心脏学会（AHA），美国心脏病协会（ACC）、美国胸外科医师学会（STS）主导，引导心血管病研究领域的临床注册登记脱离了小规模、地方性的研究，将其扩展到了整个美国。最终，数百万心血管疾病患者都会受益于这样一个简单的概念，即通过持续的质量改进和更多的临床证据，患者可以得到更好的诊疗服务。
这些注册登记数据的成功使用使心血管疾病患者的合理用药、安全性和适应症扩展得到了极大的改善，通过患者注册登记还可以了解心血管健康哪些需求还没有被满足以及如何填补这些空白。
将真实世界数据（RWD）转化为真实世界证据（RWE）
由于认识到数据的爆发、技术发展的加快以及利益相关方的相互竞争，美国FDA制定了一项计划，将真实世界数据转化为真实世界证据[3]。FDA指出，这些数据必须是能够支持监管决策和改善公共健康的高质量数据。为了达到持续利用真实世界数据进行临床诊疗和研究的理想状态，我们需要思考当前的心血管注册登记为什么可以成功。
以医疗器械的注册登记为例，首先，手术时收集的临床数据已经满足了诊疗团队的需要。其次，注册登记所展示的结果是人们所关心的，包括诊疗质量。有人创建了关注诊疗质量的用户论坛，人们聚集在一起分享他们从患者注册登记中获得的经验教训（如，美国国家心血管数据注册登记[NCDR]的年会，通常有1000多名专家参会）。第三，注册登记所收集的数据可能是诊疗计费系统所缺乏的，例如患者临床特征、手术信息和对手术的安全性或有效性至关重要的术者数据。
未来患者注册登记成功的因素
未来随着数据流的变化，心血管注册登记需要发展，并为患者、临床医生、医疗系统、监管机构、医保和政策决策者提供更多实时反馈。关键问题包括注册登记的下个时代如何改善医疗服务所产生的数据的价值和质量。
对于心血管注册登记来说，医保控费很重要。医保报销并不总是能反映出决策制定的全部临床背景，而且住院报销和门诊报销显著不同。更重要的是，要让临床医生通过包括剪切粘贴和一些常见诊断的简单按钮操作，使电子病历变得更容易和更快操作，但也存在丢失了解人类健康所需的临床表型的风险。
对于新的数据系统来说，提供来自于多个数据源的整合数据非常重要，包括具有完全纵向结局的深层表型，为患者、临床医生、医疗系统、监管机构和医保提供答案。美国国家卫生技术评价体系（NEST）组成的协作联盟就作出了这一承诺。整合健康数据是第一步。
充分了解各利益方何时以及如何使用此类数据也至关重要。电子病历可能不会采集诸如心理健康或功能活动之类的数据，因此要么改变诊疗方式来合并这些数据，要么通过其他途径来提供这些关键数据。
使用合适的分析方法也很重要，在大数据时代，拥有更多数据并不一定等于拥有更好的信息，如果使用的分析方法不合适，恰恰可能会产生错误的答案。
最后，必须保持患者与其医疗团队之间的信任。在患者没有得到有意义的反馈结果的情况下，侵犯隐私或过多注重经济效益将限制注册登记向多维证据平台的转变，未来的医疗服务应该更加注重数据产生的价值，才可以推动医疗服务的发展。
参考文献：
[1] JAMA Cardiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4933.
[2] JAMA Cardiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4946.
[3] https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm513027.pdf
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