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阿
丽最初来门诊找的时候，她的那次头痛发作已经结束了2天。在这之前，反复头痛这个“顽疾”已经折磨了她5年。

多年来，她的包里都备着“布洛芬”这种止痛药。不管是日常上班，周末短途出游，还是远一点的出差，她在出门前都要确保她的包里还有足够的药。
之所以这么谨慎小心，主要是因为，她完全无法预料，她的头痛什么时候会“突然造访”。
“头痛发作时，如果没有止痛药，那么连续好几天我将什么事情都做不了，跟废人没什么两样。”阿丽描述着自己的病史，用开玩笑的语气自嘲。
“反复发作性头痛，头痛起来跟废人一样”，在神经内科门诊，符合这种头痛特点、且排在第一位的疾病是“偏头痛（migraine）”。
2
从名字来看，似乎是一侧头痛就叫偏头痛。然而事实上，偏头痛远没有这么简单。
作为一种独立的疾病，偏头痛是一种非常特殊的头痛，它有特殊的头痛机制，有独特的头痛发作模式，有针对性的“靶向”止痛药物。
从症状上来看，单侧头痛还不是偏头痛最大的特点，更有特点的症状其实是：痛起来伴发恶心或呕吐，怕光或怕吵，以及“痛的很厉害”。
所谓痛的很厉害，常常意味着你很难忍着疼痛继续工作。如果把这些经典症状描绘成一个场景，那就是：你躺在一个黑暗、安静的房间里，手扶着额头，闭着眼睛。床边放着一个痰盂，里面是你吐出来的口水或上一餐吃的未消化的食物。
基于这个特点，神经内科医生常常会用一个简单的“头痛问卷”来筛查头痛患者是不是偏头痛。一共3个问题：
在过去的3个月中，你的头痛是否有以下情况：
  • 感到恶心或呕吐。
  • 头痛发作时怕光，喜欢呆在比较暗的环境。
  • 至少有1天时间，头痛影响了工作、学习或其他活动。
这3个问题中，如果有任意2个回答为“是”，那么你很有可能是“偏头痛”。
3
阿丽就是偏头痛。
对于偏头痛的治疗，阿丽和其他多数人一样，都会很本能地在头痛时选择吃止痛药。这个做法当然没有问题，而且也应该。毕竟，强行忍受疼痛是反人性的。不仅如此，在头痛发生时，我们还鼓励尽早使用止痛药，因为越早用，止痛效果越好。
“对，我现在摸出规律了。在一开始感觉可能要发作的时候就会开始吃止痛药，这个时候效果的确更好。”阿丽也分享了她的经验，“我以前怕药物副作用，不敢吃，总是拖到受不了了在吃，跟你说的一样，效果没有早吃好。”
多年来，阿丽积累了丰富的使用止痛药的经验，她也知道生活中哪些事情容易诱发偏头痛，她会尽最大可能避免这些刺激因素。尽管如此，她仍然面临着一个更难处理的风险：药物过度使用性头痛（MOH）。
顾名思义，MOH是一种止痛药使用太过频繁而导致的并发症。MOH非常讨厌，它往往不是发作性的，而是每天都会发生。同时还会让人出现恶心、乏力、注意力下降、记忆力下降以及易激惹（脾气大，一点就爆），严重影响生活质量[1]。
为了避免发生MOH，止痛药的使用频率就需要严格限制。对多数止痛药来说，一个月使用次数不要超过10-15天。而阿丽在近半年来，平均每月使用布洛芬的频率已经达到了12天。所以，她需要减少止痛药的使用频率。
“你需要减少布洛芬的使用次数了。”我告诉她MOH的相关信息。
她说，能少用当然好，可是痛起来很难忍啊。
“是的。所以，我们需要启动预防性治疗。”我继续补充道，同时看着她的反应。
我之所以对患者的反应有兴趣，是因为多年的门诊经验告诉我，当我说出偏头痛有预防性方案的时候，相当多的人会表现出一副非常惊讶和不可思议的表情：“什么？偏头痛还可以预防？”
不出所料，阿丽也是这个反应。“为什么从来都没有医生告诉我这些？”她问道。
坦白说，这个问题很难回答。有些敏感和不合时宜的话我必须放在心里。我只能说，也许，你之前的情况还不需要用到预防性方案。
说到预防性方案的时机问题，主要有5种：
  • 发作频繁或持续时间长（每月超过4次，或头痛持续12小时）。
  • 发作时严重影响生活质量。
  • 有急性期治疗的禁忌症——不能用止痛药。
  • 急性期治疗无效——止痛药不管用。
  • 有药物过度使用性头痛的风险。
满足上述任何一种，都可以考虑使用预防性治疗。
预防性治疗主要也是药物治疗，但不是吃止痛药。具体可以选择的种类有很多，包括美托洛尔（beta受体阻滞剂），阿米替林（抗抑郁药），托吡酯（抗癫痫药）以及更贵更新的CGRP拮抗剂。
具体选哪一种，需要根据患者的合并症，药物副作用，费用以及价值观来综合评估，所谓“个体化”选择。
一开始，我们决定先尝试“美托洛尔”。毕竟这个药物不仅有有效的证据，而且还经济、安全。不过，后面我们又改了主意，做出了一个让阿丽出乎意外的选择，因为我建议她使用一种保健品——褪黑素。
之所以做出这个选择，是因为阿丽告诉我，她是一个“夜猫子”，而她希望今后可以把作息调整的更正常一点——新工作需要早起打卡。而褪黑素刚好就可以辅助她把节律往前移动——晚上9点左右服用褪黑素，用完后避开明亮光线。
更重要的是，有研究发现，褪黑素可以降低偏头痛发作频率。
2016年，巴西的阿尔伯特·爱因斯坦医院（Albert Einstein Hospital）发表了一项随机、双盲、安慰剂对照研究。试验中，共有196名参与者被随机分配到安慰剂组、阿米替林25mg组或褪黑素3mg组，随访3个月。
结果发现，褪黑素3mg在预防偏头痛的效果上优于安慰剂，与阿米替林25mg一样有效，而且比阿米替林副作用更少[2]。
“医生，你的意思是，我只要每天吃褪黑素，就可以一箭双雕地解决睡眠和头痛问题？”她有意料之外的开心，同时又有点不太相信。
“我希望是这样，最终的效果我也不敢肯定。不过，结合你的情况，以及当下的医学证据，褪黑素非常值得一试。”我继续说，“我们先尝试3个月，这期间你记录一下头痛日记，晚点我发一个模版给你。如果有效，我们就继续，如果效果不明显，我们再换其他药物。”
之所以先尝试3个月，是因为和发作期使用止痛药不同，判断预防性药物是否有效常常需要更长的时间。在偏头痛的多种预防性治疗方案中，有时候需要尝试多次才能找到最终对自己有效的药物。
4
好在，阿丽是幸运的，褪黑素对她有效。
“想起来蛮神奇的，我最近2个月偏头痛发作次数真得减少了很多。”阿丽在半年后来复诊，她递给我一个小本子，是那种小学生写作业的本子，里面记录了她的头痛日记。
她继续面带喜悦地说，“头痛了5年，没想到，最后是这个保健品救了我。”
她记录很详细，头痛发作前几天的心情她都做了记录。用笑脸代表开心，用哭脸代表难过。
在翻到最后一页时，我内心突然升起一股意料之外的喜悦，因为，在那一页的底部，有一行字，是她用铅笔写的：每一个不曾起舞的日子，都是对生命的辜负。
这句话让我倍感亲切，因为我也常常在文章中引用。我带着一点好奇，指着她的字迹问她，怎么想到会写这么一句话？
她露出很意外的表情，可能是没想到我会问这个问题。她笑了一下，然后说，一天闲来无事，我就搜索了下哪些历史名人有偏头痛，从名单里发现了尼采的名字。然后就找到了他说的这句话，觉得很安慰，也很有力量。就写下来了。
我告诉她，我也很喜欢这句话。她问我，褪黑素要一直吃下去吗？我说，你可以选择一直吃下去，毕竟它对你有用，而且它还很安全。如果你觉得有点麻烦，也可以试着停一停，看看偏头痛发作的次数会不会增多，如果有，那下次再吃回来也可以。
“医生，偏头痛也不能根治吗？”她的表情有点沮丧。
“是的，不能。和其他很多疾病一样，只能通过药物缓解，尽量保证生活质量不受太多影响。”我边说这些，边留意着她的反应。
我一直认为，一个人是否拥有幸福的能力，可以通过他在面对无法根治的慢性疾病时的态度看出来。如果他执着于“治本”，把所有的精力都花在宣称可以根治的治疗方法上时，那他在大概率上将会过的很疲惫，也很无聊，不管他是多么富有。
如果他接受不完美，承认世界的局限性，承认自己作为凡人的局限性，然后重新把注意力尽可能地放在生活上，放在自己所热爱的事情上，那么他依然会活成一个有趣的人，一个可以给自己、也可以给身边的人带来幸福的人，哪怕他不是那么富有。
阿丽就属于后者——她拥有足够强大的幸福能力。她说，谁身上没点病呢，好在我还有药可以用，也算是幸运了。
我告诉她，她的态度让我想起了加缪的那句话。她听完后连连点头。然后说，医生，这句话我也要记下来。紧接着，她又改了主意，问：“医生，你可以帮我写吗？比较有纪念意义。”
我拿起作业本，重新翻到最后一页，在尼采的那句话下面，我用签字笔写了一行字：重要的不是治愈，而是带着病痛活下去。——加缪
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参考文献

1 Dodick D, Freitag F. Evidence-based understanding of medication-overuse headache: clinical implications. Headache 2006; 46 Suppl 4:S202.
2 Gonçalves, A. L., Martini Ferreira, A., Ribeiro, R. T., Zukerman, E., Cipolla-Neto, J., & Peres, M. F. (2016). Randomised clinical trial comparing melatonin 3 mg, amitriptyline 25 mg and placebo for migraine prevention. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 87(10), 1127–1132. https://doi.org/10.1136/jnnp-2016-313458
作者：余周伟

公众号：睡眠与科学
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