在门诊，常常有这种情况：先是女儿/儿子来看失眠，过了一阵，把父母也带来看。
这个时候，我常常被问到这样一个问题：
医生，同样是失眠，为什么你给我和我妈的治疗方法不一样？
答案是：你们的失眠并不一样。
在睡眠门诊，第一次就诊时我常常需要看50分钟。为什么需要这么长的时间？
因为，人们口中的“失眠”更多的是一种症状描述，而看似一样的“失眠”背后，每个人都有各自不一样的原因或共病。为了让你更直观地明白这一点，我给你看一下这个思维导图：
寻找这些原因和合并症的过程，就类似于玩“侦探类游戏”。想要获得完整的“证据链条”，就需要付出更多的时间。
我记得，有位30多岁的女性，因为“失业+失恋”而出现急性失眠，来门诊问：我应该怎么办？我的回答显得很“粗暴”：要么忍，要么临时吃安眠药。
她愣了一下，显然是对这个回答很不满意。因为她在来之前，内心里希望可以在我这里能找到一个这样的完美办法：既不吃安眠药，还能睡得好。而我的回复让她觉得我“什么也没说”。
我告诉她，“既不吃安眠药，还能睡得好”这个目标不是说不能实现，关键是，当下暂时还不能。为什么？因为我们是人，是凡人。
只要还没有成仙成佛，作为正常的凡人，那一定会对世间的不愉快事件产生情绪反应，会委屈，会悲伤。而这些“应激反应”都会或多或少地影响睡眠，所谓“急性失眠”。
不过请注意，这个时候的失眠虽然让人难过，但严格来说，它并不是一个真正的问题。怎么理解？
做个类比，假如我走路撞到了膝盖，非常痛，这种疼痛虽然难过，但它是一个正常的生理反应。这种“反应”并不代表我的膝盖本身有问题，反而意味着我的痛觉传导系统是正常的。反过来，如果被严重撞击后还“不痛”，那才叫“有问题”。
急性失眠也是一样。失恋，失业，这些生活的“应激”事件会影响睡眠，然而，并不代表自己身体出了问题，恰恰说明，你是一个拥有正常人类感情的人。
如果反过来，“泰山蹦”都面不改色心不跳，“天要塌下来了”都能照常睡得好，那要么是万中无一的奇才，要么是那啥。
所以，对于生活应激事件导致的急性失眠（或者说短期失眠）来说，要么先忍一忍，交给时间。如果难受，同时又需要精力去应付当下的难题，那就选择临时吃安眠药渡过难关。
如果说是慢性失眠（超过3个月以上），之前的困难都翻篇了，依然出现睡眠问题，那就需要重新评估了。如果这个时候依然持续选择服用安眠药，那就不是一个最优的选择了。
关于这个话题，我在这篇文章里写过：“深圳卫健委”是不是说反了？——关于失眠要不要吃药的建议
经过权衡，她选择了短期服用“唑吡坦”——一种镇静安眠药。
后来，这位姑娘把她妈妈带来看失眠。评估之后，我处方了另外一种药：米氮平，一种抗抑郁药。
“医生，同样是失眠，为什么你给我开安眠药，给我妈开米氮平啊？”她很好奇。
我回答说：因为你们的失眠不一样。
老人表面上是失眠，但其实，她还有一个不被家人了解、不被之前医生发现的更重要的疾病：抑郁。
她不开心，她不愿出门，她不愿说话。家人以为是“没睡好”导致的，包括老人自己都这么认为。然而，如果更细心一点，你会发现，老人不仅存在睡不好，而且最近一年体重都明显下降。
在民间，有句话说“千金难买老来瘦”，意思是老人瘦一点会比较好。然而事实是，对于老人来说，和超重相比，体重下降带来的危害常常会更多。
有研究发现，相比无体重减轻或体重指数（BMI）维持在25-30的老年人，体重减轻的老年人死亡风险增加[1]。
在医学里，如果一位老人在6-12个月内体重减轻达总体重的4%-5%，不管他曾经是否超重，都被定义为“有临床意义的体重减轻”[2]。所谓有临床意义，简单说就是要小心——需要排查背后的原因，同时要注意体重减轻带来的危害。
说起原因，很多人会想到癌症。然而，在所有体重下降的原因中，癌症其实排在第二位，排名第一的其实是抑郁[3]。
抑郁会造成失眠症状，而失眠反过来又加重抑郁。因此，慢性失眠和抑郁这二者就形成了互相纠缠、互为因果的恶性循环。
这个时候，你我都无法分清，到底是先有抑郁后有失眠，还是先有失眠后有抑郁。针对这种困境，医学界的做法是：不纠结谁先谁后，失眠和抑郁同步处理。后来的临床研究也支持了这种做法。
这也给医生们提了一个醒：面对慢性失眠患者时，需要评估是否有合并抑郁状态。如果有，那么在制定治疗方案时，就要同步照顾到两者。所以，我为老人选择了抗抑郁药：米氮平。
为什么选米氮平？因为我“喜欢”它的2个副作用：嗜睡和体重增加。
因为有嗜睡作用，那么睡前服用米氮平就可以刚好利用这个副作用老人睡得更好一点。因为有体重增加，那么也可以刚好利用这个副作用来改善老人的体重。
在改善睡眠方面，2012年有一项系统综述研究显示，米氮平可以改善抑郁合并失眠患者的总睡眠时间、睡眠效率以及睡眠质量[4]。
“这就是我给妈妈优先选择米氮平的原因。”我补充道，“你选择唑吡坦，是因为外界的短暂困境；妈妈选择米氮平，是因为有一只黑狗在持续骚扰她的内心。”
点击左下角【阅读原文】有福利
参考文献：

1 Locher JL, Roth DL, Ritchie CS, et al. Body mass index, weight loss, and mortality in community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:1389.
2 Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995; 43:329.
3 Wilson MM, Vaswani S, Liu D, et al. Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients. Am J Med 1998; 104:56.
4 Dolder CR, Nelson MH, Iler CA. The effects of mirtazapine on sleep in patients with major depressive disorder. Ann Clin Psychiatry 2012; 24:215.
作者：余周伟

公众号：睡眠与科学
继续阅读
阅读原文