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胸腺是儿童的免疫中枢，患有先天性心脏病的儿童在手术期间接受胸腺切除术后，幼稚 T 细胞计数会减少，这种减少会持续到成年早期。
但是胸腺对于成人健康是否至关重要尚不清楚，特别是因为胸腺随着年龄的增长而自然退化。
既往研究表明，尽管胸腺在成年后仍继续产生T细胞，但胸腺活性随着年龄的增长而逐渐降低。
那么，成人胸腺有多重要？
2023年8月3日，新英格兰医学杂志（NEJM）发表了由美国麻省总医院和哈佛医学院的学者共同发表的研究论文，题为“Health Consequences of Thymus Removal in Adults”。
在这项研究中，研究者通过流行病学、临床和免疫学分析，研究了胸腺切除术对死亡率以及感染、癌症和自身免疫性疾病风险的影响。
研究方法： 
这是一项针对随访数据库的观察性研究。
研究者评估了接受胸腺切除术的成年患者与进行了类似胸心外科手术但未切除胸腺的与人口统计学匹配的对照组之间的死亡、癌症和自身免疫性疾病的风险。
在部分患者的子组中，也比较了T细胞的产生和血浆细胞因子的水平。
经过排除后，1,420名接受胸腺切除术的患者和6,021名对照组被纳入了研究。
匹配：
有 1,146 名患者（81%）与对照至少有一次有效匹配，因此主要队列由 1,146 名接受胸腺切除术的患者和 1,146 名年龄、种族和性别匹配的对照组成。
主要结果：
1，死亡风险
手术后5年，胸腺切除组的全因死亡风险比对照组高（8.1% vs. 2.8%），术后组的相对死亡风险是对照组的2.9倍（图1）。
看到这个结果，各位同仁可能会想，行胸腺切除术本身就是因为其有疾病才手术，是不是由于其原发病，如胸腺瘤、胸腺癌、重症肌无力，导致这些患者的死亡风险和癌症风险更高呢？
研究者也想到了，所以做了敏感性检验。在排除术前重症肌无力、术前胸腺瘤或术前癌症患者，以及排除所有术前感染、癌症或自身免疫性疾病的患者后，胸腺切除后死亡风险增高的结果仍然存在（图 1A）。
术后 20 年的 Kaplan-Meier 分析也显示，接受胸腺切除术的患者死亡风险显著较高（HR，1.5；95% CI，1.3 - 1.7；P=0.001）（图 1B ）。
（图1. 胸腺切除后的长期死亡风险）
2，患癌症的风险
为了确定胸腺切除术对癌症风险的影响，研究者评估了对照组与胸腺切除术组术后 5 年患癌症的相对风险。
接受胸腺切除术的患者在术后 5 年内比对照组更有可能患癌症（7.4% vs. 3.7%）；胸腺切除术后组患癌症的风险是对照组的2.0倍。
在排除术前重症肌无力、术前胸腺瘤或术前癌症患者以及排除所有术前感染、癌症或自身免疫性疾病的患者之后，该差异仍然存在（图2A ）。
在术后 20 年的 Kaplan-Meier 分析中，接受胸腺切除术的患者患癌症的风险也高于对照组（风险比，1.6；95% CI，1.4 至 1.8）（图 2B）。
3，癌症发生的类型
为了确定胸腺切除术后者发生的癌症类型，研究者对 75 名接受胸腺切除术的患者和 75 名对照进行了详细的病历审查。
结果显示，胸腺切除术后患者癌症类型的数量显著高于对照组（图3A-B），且出现癌症的平均年龄更低。
但结果也有一个特别特殊的发现，就是皮肤癌这个美国最常见的癌症、也是与
免疫抑制密切相关的癌症，在胸腺切除术后组中的风险竟然低于对照组；而其他癌症类型均为胸腺切除组中风险更高（图3C）。

不仅如此，治疗后，胸腺切除术的患者比对照组更常出现癌症复发（图3D）。
4，自身免疫性疾病的风险
T 细胞介导的免疫对于健康至关重要，因此研究者评估了胸腺切除术是否与不受控制的炎症或自身免疫有关。
尽管术后5年，胸腺切除组患自身免疫性疾病的风险并不高于对照组，但排除术前感染、癌症或自身免疫性疾病的患者的分析显示，术后患自身免疫性疾病的风险更高胸腺切除组（12.3% vs. 7.9%；相对风险，1.5）（图 4）。
但在评估 20 年期间的风险时这种差异消失了。
因此研究者认为，胸腺切除术似乎暂时且轻度地增加了自身免疫性疾病的风险。
5，成年人T细胞产生的差异
新 T 细胞的产生可以通过量化 sjTREC 来测量，sjTREC 是胸腺中每个新发育的 T 细胞中 VDJ 重组的副产物。
在这项研究队列中，对照组中 CD4+ 和 CD8+ 淋巴细胞的平均 sjTREC 计数高于接受胸腺切除术的患者（CD4+：每微克 DNA 1451 与 526；P=0.009）；CD8+：每微克 DNA 1466 与 447；P<0.001）（图 5A 和 5B ）。
也就是说，接受胸腺切除的患者，血液检测到的新产生CD4+和CD8+淋巴细胞比对照组少。
除此之外，研究者还发现，胸腺切除术后患者血液中的促炎细胞因子显著下调。
编者按：
本研究的临床意义
研究者发现，胸腺切除术后患者的全因死亡率和癌症风险均高于对照组。
本研究的科研启发
此研究提供了关于胸腺切除术对成年患者健康影响的重要见解。胸腺在免疫系统中的作用常被低估，特别是在成年人中；本研究明确了胸腺在成年人中对于维持免疫反应和防止癌症的重要性。
这项研究为外科医生提供了更多的信息，以重新评估在特定手术中切除胸腺的风险与收益。
同时，这也启示了我们进一步研究胸腺的生理作用，以及在其他免疫干预措施中如何最好地利用它；比如，对于胸腺切除的患者，是否会有其他补偿药物来继续刺激T细胞的生成等。
参考文献

【1】 Kooshesh KA, Foy BH, Sykes DB, Gustafsson K, Scadden DT. Health Consequences of Thymus Removal in Adults. N Engl J Med. 2023 Aug 3;389(5):406-417. doi: 10.1056/NEJMoa2302892. PMID: 37530823.
本期编辑：Dr. 李尊波
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