想
起一个门诊案例。

一位老大爷，说自己失眠，睡不着。
老读者应该知道，这个时候需要进一步分析原因了。
老人说，每次一到晚上，一躺床，身体就莫名其妙的难受，翻来覆去。下床活动一下反而更好。
没错，典型的“不安腿综合症”的症状。
好好的腿，怎么就突然“不安宁”了呢？最多见的原因其实还是缺铁。
继续问，继续查。
果然，老人有缺铁，铁蛋白水平很低。
那么，为什么会缺铁呢？
继续问。
大爷说，自己一直在吃“阿司匹林”，想预防脑中风和心梗，前前后后一共吃了5年。
那么，阿司匹林会导致缺铁吗？
答案是：很可能会。
2018年，《NEJM》（新英格兰医学杂志）发表的一篇文章很好的回答了这个问题[1]。
研究人员随访了19，114名健康老人，年龄都在70岁及以上。
注意，这里的健康，是指没有心血管疾病（包括心脏病和脑中风），也没有痴呆或残疾。其中，9525人接受阿司匹林治疗（每天100mg），9589人接受安慰剂治疗。
平均随访4.7年后发现，阿司匹林组患者发生贫血的概率显著高于安慰剂组（23.5% vs. 20.3%）；阿司匹林组出现铁蛋白水平偏低的患者比例也高于安慰剂组（13% vs. 10%）。
换句话说，本来老人就容易缺铁和贫血，而阿司匹林又增加了这个风险。
那需要停用阿司匹林吗？
谈到这里，可能有人会问了：缺铁就补铁呗，不能因为这个副作用就停掉阿司匹林吧，毕竟预防心梗和脑中风更重要啊。
这话没错，预防心梗和脑中风的确更重要，对比缺铁，也是一件获益明显大于风险的事情。但问题是：对于既往没有中风，也没有心脏病的健康老人，长期服用阿司匹林真的可以实现预防心脑血管病的愿望吗？
这个问题细说起来很复杂，如果说的简单点，我们可以参考2022年USPSTF（美国预防服务工作组）的意见[2]：
  • 对于60岁及以上的患者，常规使用阿司匹林没有净获益，不推荐用阿司匹林来进行心血管病的一级预防。
  • 对于40岁-59岁的个体，如果10年心血管病风险（10-year CVD risk）≥10%（有工具计算的），那么要不要用阿司匹林需要个体化（你可以理解为看患者的价值观）；如果用，要告知患者阿司匹林的净收益其实很小，别报太多期待。如果出血风险小，实在想用也不反对。
你发现没有，虽然阿司匹林在预防心肌梗死和脑梗死复发上的证据很强（所谓二级预防），但是，对于既往没有心梗，也没有脑梗的个体，指望通过阿司匹林来预防这些疾病的首次发生——所谓一级预防——效果并没有想象的那么好。
那啥，天天喊口号说“治未病”不代表就真的能，这跟天天喊“希望世界和平”一样。
一个方法究竟能不能实现“治未病”，不是靠传说，而是需要用证据说话。在靠谱的证据出现之前，最好别“一厢情愿”。否则，这里的“治”就是过度医疗，运气不好会把“治”会变成“致”。
大爷66岁，在61岁时开始吃阿司匹林，而他以前从未有过脑梗死，也没有心肌梗死，而且，计算出的心血管病风险也不高，因此，大爷其实并不需要使用阿司匹林，也没有必要承担因使用阿司匹林而出现的贫血和铁丢失风险。
话说到这一步了，那要不要停掉已经吃了5年的阿司匹林呢？
如果继续吃，获益不多，还需要承担额外副作用；如果停掉，虽然在理智上很合理，但是，毕竟也是老年人了，万一后期出现脑梗死或心肌梗死，大爷会不会后悔，会不会责怪我呢？
在医患关系如此紧张的环境下，医生的决策中，有多少是基于“循证医学”原则的，又有多少是因为“害怕患者责怪”而选择自保呢？
当我坦白告诉老人和家属上述信息以及选择的困境后，老人“哈哈”爽朗的笑了一下，然后说:
余医生，你放心，我不会怪你的。60多岁的人了，往后越来越老，得什么病都不奇怪了。
哎呀，多么通透的老人啊。
我很感激。
参考文献：
1 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1805819
2 US Preventive Services Task Force; Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Chelmow D, Coker TR, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Krist AH, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Ruiz JM, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1577-1584. doi: 10.1001/jama.2022.4983. PMID: 35471505.
作者：余周伟
公众号：睡眠与科学
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