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医改之辨
文/青禾
作为普通老百姓，关于改革的话题确实是太大了，因为我缺乏宏观视角。但作为处于被改革中的个体，感受却是最直接的。
比如这次医改，医保卡里的钱突然就减少了一半，甚至是一多半，换着谁，第一感觉就是不爽，第二想法就会问为什么。
因为在此之前，只听说是家庭成员共济，谁也没说是社会参保人员共济啊。
尽管，从保险的本质设计来说，应该是社会共济。比如商业保险，我们许多同事在九十年代就买了大病保险，但大家都清楚，得了大病，保险公司会有一笔赔偿，没有得病，保险费就是贡献。而在生病和贡献之间，谁愿意选择生病呢？这点说明白了，那点贡献觉得很值。
买疾病保险，就是为那些未知风险加一份保障，加一份安心。包括意外险，财险等等，不都是如此吗？现代社会的群体安全意识，实质上就是体现在互帮互助上，所以，我觉得，保险真是人类社会一项最仁慈的发明。

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当然，商业保险又是一项自愿的经济活动，承保者在统计学上有很精确的计算，上世纪保险公司叫精算师吧，现在有了大数据，应该更简单了。
购买者也会计算，当然这必须有计算的权力。
记得九十年代，曾经有一家保险公司找到我供职的单位，希望我们全体参加商业医疗保险。
我们仔细计算了需要交纳的保费和可以得到的赔付，然后又计算了单位全体正式职工，五年内平均每年医疗费总额。那时，单位正式职工的医疗费报销百分之九十五，子女报销一半。
两相比较，相同的成本，商业保险没法满足已有的结果。继而领悟，过往的模式，其实就是单位内职工互保。而两百人左右规模的医疗互保，只要辅之以严密的报销审核（单位有职工选出来的医疗费审核小组）就可以达到单位内职工基本公费医疗的水平。
我很诚恳的把计算过程和结果与保险公司沟通，他们当即表示很理解，很服气，并认为我们理解了保险的真义。
商业保险当然是可以商量的，但是，到了新世纪的医改，似乎是不能商量的。改革是个筐，啥都往里装，这筐实在太好用了，除了设计者，大家都习惯了等文件。
已经不记得是哪一年了，单位发了医保卡，并通知职工医疗与单位脱钩，医保费由医保局打到卡里，用于门诊。查了下，每月大概一百多点吧，于是去医院，发现看一次小病都不够。从此，医保卡里面的钱基本为零，而退休工资也才两千多点。心里着实开始紧张，同事笑我，过去说到钱，你总是那么漫不经心，现在知道厉害了吧！

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总觉得哪里不对劲，思考几天，去与单位相关部门沟通。
我的理由是，计划经济时代，基本是公费医疗，工资也是低水平，我们的剩余价值基本奉献给了国家，或者说是全体社会。尤其是那时年轻，看病少之又少，在医疗问题上，基本属于完全奉献者。而现在奉献全部归零，身体却又是病痛急增之时，这部分人是否在一刀切之前，多少给予补偿呢？
接待的人觉得我说的在理，但他们也只是执行者，只能向上级反映。没想到，退休人员中持这种理由的人不少，经过数年协商，单位终于为六十岁以上的退休人员给予一定门诊补贴额度，但仅限于武汉市内医疗发票审核报销。
这其中，仍有不尽人意之处，比如，那时的职工基本都是独生子女，子女又有许多在外地就业，父母基本跟过去帮助料理家务，或者自己也需要子女照顾。但外地医疗是完全排除在外的。不过，有总比没有强吧。比起那些单位已经消失，完全被推向社会的人员来说，应该很幸运了。
还是回到这次医疗改革吧。
第一、时机对不对？
很显然，刚刚经历的三年，国家经济处于调整阶段，无力加大对医保的投入。而历经老百姓的精神身体都还在恢复中。其次，许多企业难以为继，有的也只是勉力支撑，企业裁员后医保费缴纳也相应减少。第三，人口老龄化日益加剧，意味着缴费的人变少，用钱的人增加。
总之，蛋糕不仅没做大，反而变小，这时候重新切蛋糕，受益者和受损者比例是多少呢？几乎所有参保人员的医保卡都减少了，你说百分比是多少？而设计中那些可能受益的人，却又有着很大的不确定性。
一是医疗分级问题，一级医疗机构虽然保销比例高，但到底能买到多少药，有告知吗？再说一级医疗机构的医疗资源配备，一直是个令人担心的问题，至少，在我的同事朋友圈里，到那里就医的实在少之又少，不是偏见，是经验所得。
我曾经与女儿所在的宁波对比过，我们城市的落后，岂止十年！！
二是医保药品每年都在调整，至少我的重症药去年就调整了几次，统筹报销的品种一减再减。门诊药去年调整也很大。据最近看过门诊的朋友说，今年的甲类乙类调整更是眼花缭乱，嘱咐我们请医生开药时一定要先弄清楚门类。
既然可能受益人群是个未知数，人们的想法就很容易回到维持现状，哪怕不增加受益也认了。

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想起我们单位九十年代被迫改革收入分配的一件往事，应该很有借鉴意义。
当时的要求是打破铁饭碗，拉开收入差距，提高企业效益。但那时，我们企业正处于经营结构性调整，许多国家项目取消，收入年年下降，企业处于极端困难时期。
财务和人事部门拿方案，僧多粥少，必须减少百分之四十人的收入，才能补偿业务骨干。这显然是一次巨大的利益调整和人心动荡不安。
恰在此时，全国外文书店召开例会，改革成为主要话题。有老同志在会上总结，“企业下降时不适合改革，平稳时可小步改进，上升时可大刀阔斧。”
真是醍醐灌顶的结论，其内涵可以推诸所有分配领域。不禁想到我们的分配改革方案，惊出一身冷汗，那不是改革，简直是制造一场混乱！
后来，我们顶住压力，依据那三句改革经验，逐步实施，始终兼顾效率和公平，一直到大兼并之前，职工收入差距虽然拉开，但由于企业持续发展，所有职工收入都在提高，那部分差距也就完全被认可了。
由此，个人愚见，这次医改的时机选择确实值得商榷，在蛋糕明显缩小，而财政又无力补充的情况下，除了让一部分人利益受损，几乎没有别的选择。而受损的又恰恰是最底层的百姓，结果如何，已经不必多说。
二、依据问题。
这次医改遭到大规模质疑后，我们终于收到了宣传单，也收到了来自手机的宣传信息。这才知道，原来是要把沉睡在那些看病少的人卡里的钱拿出来全社会共济，让那些常生病的人得到更多保障，同时避免沉积的医疗费形成浪费。
初看，是有那么一点保险的要义。可是，设计者是否忘记了，当初医改时，承诺的是交得多，返得多，交得少，返得少。现在直接推翻，算不算违约？
尤其退休人员，已经缴足了医保费（在职人员可以选择不缴以示抗拒），却被直接扣减，算不算剥夺？要知道，那是私人账户，是受法律保护的，如果要改变，是否要通过法律裁定？
第二，健康人医保费沉积问题。谁都知道，健康与否完全是个动态现象，今天我健康，医保费沉积了，不等于明天我依然不生病，不需要动用医保费。而且，我不生病，也不等于家人不生病，为什么我的医保费就一定会沉积，更遑论浪费？钱存在银行里，银行不会去投资吗，现代社会，难不成会把钱埋在地里？
第三，目前，政府管理的医保不属于商业保险，基本属于行政行为。应该说，这种改革的确很尴尬。更别说财政负担人员和企业负担人员的差距，城市与农村的差距，地区之间的差距，某些层与普通人的差距。这些已经是全体民众的伤痛。再在伤痛上撒盐，大家会是什么感觉呢。

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所以，大家的诉求中有一条，宁可维持不合理的现状，也不要更不合理！
那么，改革应该从哪里破局呢，窃以为，不是首先在普通百姓本已可怜的蛋糕上重新切，而是先切那些真正的浪费，缩小差距。这里不便多说，各人心中有数。
尤其退休以后，无论你当初贡献有多大，现在也只是普通的老头老太太，再分三六九等，实在缺乏依据。更何况，你在职时已经得到更多的报酬，有更强的医疗费用承受能力。
其次，前边已经说过，任何分配，一定要是在大多数人受益的情况下进行，才会比较顺利。而在经济发展困难的情况下，宁可维持原状，也不要急于求成。无论出发点如何，只要动了太多普通人的奶酪，就很难得到认可。
因此，如果能等待经济逐步恢复，财政有了余力，能够在不减少参保人员私人账户的前提下，再建立统筹医保池子，让那些生病较多的人得到更多帮助，应该是比较顺应人心，也合乎现代社会基本道德伦理的。
作者简介
青禾，退休70后。
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~the end~
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