新冠诊疗方案到第10版了，这些建议我还想继续提

近日国家卫健委发布了新冠诊疗方案第10版。

相比以前的版本还是有进步的地方，但引发争议的地方还是不少，比如推荐阿兹夫定和人免疫球蛋白，比如推荐物理降温、推荐儿童针刺放血等等。

作为一个和每个人相关的全国性诊疗方案，推荐了一些没有可靠依据的药物，推荐和其他指南意见冲突，甚至和“不伤害”这个现代医学这个底线冲突的治疗，引发争议自然难免的。

那做这样的指南性方案，有没有办法减少这类争议呢？其实是有的。

如果遵循指南制定的标准，让大家知道这个方案是谁写的，是基于什么标准来做推荐的，推荐的证据是什么。我相信这样的方案会更有公信力，争议也会少很多，医患更相信这个方案，它也能发挥更大的价值。

2020年第6版方案发布时，我就就写过一些建议，这些建议依然适用于第10版，我们可以重温一下，以下是原文。

诊疗指南，是直接指导医生诊疗行为的规范性文件。

指南的诊断标准如果错了，可以导致无数患者被误诊或漏诊，指南里如果推荐了错误的药，会导致无数患者被用上没用还可能有害的药。

因为其权威地位，指南也常被大众媒体引用，也是公众了解疾病的重要信息源头，同时也是保险支付、医疗诉讼的一个重要参考。

诊疗指南的重要性不言而喻，所以制定指南，如果需要遵循一定的方法和标准，可以提高它的可靠性和公信力，比如谁来制定、谁来写、按什么方法，遵循什么标准来写，这些都会影响到指南的质量。

什么样的临床指南是值得信赖的指南？我们可以看看《内科医学年鉴》里写的这个标准。

来自Uptodate

定这些标准是有一定的原因的，比如知道是哪里制定的，哪些人制定的，这些意见是怎么形成的，推荐意见的级别是什么，推荐的依据是什么。这些都可以增加指南撰写者的审慎性，降低利益相关者的影响，也能增加内容的透明度，提高医生对内容的信任度。

针对这次疫情，从2020年1月16号的第一版，到2月18号的试行第六版，国家卫健委在短短1个多月的时间里，发布并更新了6版诊疗方案，虽然没有写“指南”的字眼，但它的地位是名副其实的临床指南。

面对新的疾病，我们有一个逐步认知的过程，根据了解到的新的信息以及疫情的变化，随时进行更新，指导医生们进行诊疗，这个做法非常好。但对比上面的标准，我觉得，我们这份指南还是有比较多的地方可以做得更好的。比如：

1.指南没有作者

这份诊疗方案可以看到发布主体，可以看到一个校对人姓名，但看不到一个作者的姓名及专业背景信息。

一个传染性疾病的临床诊疗指南，如果撰写者有相应专业背景，比如呼吸专科医生、传染科医生、病毒学家、公共卫生专家、证据研究的专家甚至经济学家等，这样出台的建议才会更可靠、更全面，读者阅读时对内容也更容易有信任感。

而且，作为指南的作者，如果有署名，也是对作者工作的基本尊重，如果作者有署名，这份指南里的可靠性也和作者做了绑定，作者在给推荐意见时也可以更审慎，如果这份指南经受住了历史的考验，这对作者也是一份荣誉。

相反，如果没有作者署名，撰写者可能会根据利益相关而做一些没有依据的推荐，反正做了错误的推荐，未来也不会承担任何声誉上的损失。

而且没有作者信息，也没有作者通讯方式，如果对指南内容有疑问或者反馈，也没有沟通、讨论的途径。

好的示范

2.没有写明制定方法及标准

医学是以科学为基础的学科，所以临床指南，应该遵循“有多少证据，说多少话”的原则，这也是一种“实事求是”的做法。

所以，严谨的指南，会写上指南制定的方法，比如是怎么检索相关证据，怎么评估证据，如何做推荐意见，在推荐意见和证据分级上，用得比较多的是GRADE的标准，这个标准会把推荐强度分为强或弱两级。

指南的意见越具体，越详细，医生执行起来就越具有可操作性，比如说这个意见是一个强推荐意见，那医生执行起来也会更坚决，如果是一个弱推荐，那医生可能知道，这个是在必要的时候，可以选择的一个方案。

3.没有呈现任何相关证据

推荐意见的背后，其实是需要相应的依据的，同样是GRADE的标准，证据质量分为高、中等、低和极低4级，这样高质量的证据，对应了强推荐，医生执行的时候也就更有信心。

但这份诊疗方案里，我们在任何一个推荐意见背后，都看不到证据，因为全文就没有一篇参考文献。是因为这次的疫情是一个全新的疾病，对它完全不了解，完全没有证据吗？

并不是的。目前为止，在病毒分析研究、在疾病的临床总结、流行学分析上，我们国家的医生、研究人员、公卫专家已经发表了很多论文，其中不少还发表在Lancet、NEJM这类国际顶级医学期刊上。

在最早的版本里没有呈现证据可以理解，后续更新的时候，已经有很多的相关研究论文了，如果我们在呈现相关意见时，把这些研究依据呈现出来，对增加读者的信任度也会很有帮助。

同时，如果在这个方案撰写的时，如果做出来推荐需要呈现相应的研究证据时，我相信治疗方案里的推荐药物能大大的缩减。

也正是因为在给推荐意见时，没有要求给出相应的参考意见，所以文章里推荐的那些名目繁多的药品：干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/力托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔等等抗病毒药物（注：此处提及的为第6版方案推荐的药物）。

如果提供了相应的依据，不但可以增加医生对这些方案的信任度，还可以提供这个方案的公信力，也可以减少一些利益相关的猜想。

4.一些矛盾内容

比如这份诊疗方案里，既有西医的临床分型，也有中医的临床分型，而且各自治疗方案也不一样，这对医生来说很容易产生困惑：到底是执行西医的方案，还是中医的方案呢，如果中西医结合，那西医的方案里可以用哪些？中医的方案里又要用哪些？各自采用的比例又是多少呢？中西医重复治疗会不会过度治疗呢？

而且中医讲究的是因病施治，为什么治疗方案里又有统一的方剂？为什么里面推荐的中药注射液，能治疗那么多种不同病毒导致的疾病？比如喜炎平因为严重药品不良反应被药监局通报过两次，在手足口病、甲型H1N1、发热伴血小板减少综合症、人感染H7N9禽流感诊疗方案里都有推荐，怎么在这份指南里又推荐了？

所以这个问题可能要回到这份诊疗方案的初衷上去了，到底是为了患者的健康利益，还是为了别的因素一定要加上某些内容。

5.有的医学术语使用不够标准

比如对这个疾病，世界卫生组织已经正式命名这个病毒为SARS-cov-2，疾病命名为Covid-19。大众媒体沿用原来名字说得过去，专业指南还是应该做得更规范，这份诊疗规范里，其它的病毒都已经采用了世界卫生组织的统一名称，比如SARSr-Cov和MERSr-Cov，但对这个病毒却依然是叫“新型冠状病毒”，诊疗方案的名称依然是“新型冠状病毒肺炎”，它真的只是肺炎吗？如果只是肺炎就比较难解释腹泻这些症状了。（（注：第10版已改名为新型冠状病毒感染）

再比如，方案里提到了“气溶胶传播”，但相比而言，国内有明确定义的传播方式里，并没有“气溶胶传播”概念，而是有“空气传播”的定义和概念。如果要用“气溶胶传播”这个概念也不是不可以，但最好把这样的概念定义清楚，否则在理解上容易造成偏差，造成传播上的谬误，比如以前上海的那个官方发布会上，就是因为这个问题而闹了一个乌龙，参见：再说“气溶胶传播”

6.没有利益相关申明

指南因为具有高度的权威性，它能影响很多的医生的医疗行为，也会对药品的销售产生巨大的影响，所以可能产生很多利益相关方。

这份指南虽然是国家卫健委发布的，但所有执行层面的都还是人，人就有可能受到利益因素而干扰指南内容的专业性和可靠性。所以严谨的指南，会把指南制作经费来源做说明，而且会有利益相关的声明。

这样的声明当然也有可能有虚假声明的，但多一个公开的声明，多少对参与指南的人还是会多一个约束，指南也会有更好的公信力。

以上只是我自己个人的一些大概的分析，要详细分析下去，还有非常多可以优化的点，比如指南的有效时限，更新机制等等。

里面提的那些标准，并不是很苛刻的标准，而是很多研究论文比较常规的要求，比如关键意见给出相应的参考依据，这是比较基本的要求，这是发SCI文章普遍性的要求，指南的重要性远远大于一般的SCI文章。

我们国家的医学专家和研究人员，能在这么短的时间内发表那么多疫情相关的高水准研究论文，按这些标准去梳理出一份更严谨的诊疗方案指南，不会是很难的事。

而且我们国家也有发表过质量比较高的临床指南，比如截图里的《0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》

按这样标准出台的诊疗指南，对内容的可靠性，操作的可执行性，对医生的诊疗规范度，对病人的健康受益，对疫情的控制都会大有裨益，希望在下一版里能看到更多进步。