昨天，一个消息放出：备受市场期待的辉瑞新冠口服药Paxlovid终究还是医保谈判失败了，将无缘进入2023年国家医保药品目录。
对于失败原因，国家医保局给出的解释是因生产企业辉瑞投资有限公司报价高未能成功。
如何看待医保谈判失败？
辉瑞霸气源于竞争药物太弱
我觉得因为疫情蔓延，辉瑞是待价而沽，也怪竞争药物太弱，辉瑞不肯放下身段。
这次，医保谈判中的进入医保的2个西药，阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊，这两个药算是paxlovid的竞争药品，它们到底怎么样？
阿兹夫定是治疗艾滋病的药，paxlovid中利托那韦也是治疗艾滋病的药。有人很疑惑，不敢用，似乎服用它就等于患了艾滋病。
其实道理很简单，新冠病毒和艾滋病毒都是RNA病毒，阿兹夫定、利托那韦都是针对RNA复制的，所以既可治疗新冠，也能治疗艾滋病。

阿兹夫定这个药是中国完全的知识产权（但是非中国发明），22年7月批准用于新冠。我今天检索了一下，关于这个药物文献很少，主要是在中国、俄罗斯和巴西做的3个研究，样本量不多，对于奥密克戎的资料不清楚。这个药能缩短病毒转阴的时间，但在这些临床研究中主要的目标（主要终点事件）大多数指标没有达到。目前，这个药物并没有进入WHO的推荐。
说实在话， 阿兹夫定不能说比安慰剂没有优势，但优势微弱。我觉得这个药有点自嗨性质。
莫诺拉韦（molnupiravir，之前也翻译成莫努匹韦）也好不到哪儿去。这个药和paxlovid试验大致同一时间发表第一个临床研究，但是对于高危人群，paxlovid可以缓解89%的死亡或住院，而molnupiravir只有30%的缓解率。2022年底的时候，有几篇文献再次打击了molnupiravir。一项研究头对头直接比较paxlovid和molnupiravir，后者完败。另外一篇系统综述认为molnupiravir对缓解住院无效。
目前美国CDC建议，当得不到Paxlovid和瑞德西韦时，才考虑应使用此药物，澳大利亚的推荐也是把它作为Paxlovid的替补。
不能承受经济重负，还是有底气？
医保局为什么也不妥协？
医保局可能算过N遍，以辉瑞的报价，全国要购买该药花费应该是个天文数字，假设全国有5亿未感染人群，由于高危因素的患者应该用这个药，就算10%的人是高危人群，如果该药报价1000元，这样需要500亿人民币。
经济原因应该是最大顾虑。另外，医保局的底气可能是：我国还有“备胎”。
2022年12月29日我国发表在新英格兰杂志文章，我国的药物（VV116）三期临床，不比paxlovid差。前几天我在《辉瑞的药（paxlovid），要不要用？应该怎么用？》中提到过这件事。
这个周末，我看了看这篇文献。这是去年4月上海疫情的时候，在上海的新冠患者中做的研究。能够做一篇随机对照研究，并且发表在顶级期刊，还是很困难的。唯一缺憾是，当时和新冠遭遇，猝不及防，没来得及准备双盲药物，否则就很完美了。
这研究直接比较这国产药和paxlovid，医学上叫头对头研究，非常有说服力。这个研究结论是：对于有高危因素的轻中度新冠感染成人患者，在持续临床康复时间方面，国产VV116不比Paxlovid差，且不良事件更少。
“国产药不比paxlovid差”，有人觉得怎么这么拗口，大概因为paxlovid效果比较好，研究者估计超过它困难，于是先做非劣效性研究，这也是一种落袋为安、见好就收的研究策略，在医学上常见。
值得说明的是，参加这个研究的人都是感染奥密克戎BA.2.2，鉴于现在奥密克戎所有亚型致病力差不多，这个结果可以套在现在的流行株。
另外，参加这个试验的人75%都接种了疫苗，这次试验发现不管以前是否接种疫苗，国产药和paxlovid均有效，且国产药不比进口药差。
此次辉瑞Paxlovid放弃进入中国医保目录，对国产新冠药物是利好。除了VV116，还有一些药物，比如先声药业开发的口服药SIM0417，它和paxlovid机理相似，也很有前途。

我估计只要临床试验结果漂亮，国家很可能紧急审批这些药物，迅速批准上市，当初paxlovid在美国也是这样。
辉瑞Paxlovid已被临时纳入一些地方医保支付范围，但该医保临时性支付期限仅到今年3月31日。换言之，从4月份起，患者要使用该药的话，需要完全自费。我推测最快在4月份，国产新冠口服药物可能上市。
到时候，卡脖子的药荒就解除了。
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