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作者：徐宇红
美国辛辛那提退伍军人医院急诊科医师
新冠感染高峰，不少新冠患者涌到医院。每个人身体状况不同，症状也轻重不一。什么样的新冠病人需要住院呢？
新冠病人根据临床表现，可以分为轻症，中症，重症和危重症。在美国，没打过疫苗的人群中，大约80%会是轻症和中症病人；打过疫苗的人群里，轻、中症病人的比例更高，重症比例更低，所以相对而言，到急诊来的病人以轻、中症为主。
轻症病人可能会有发烧，咳嗽，头痛，鼻塞，喉痛，全身痛，恶心，呕吐，腹泻，味觉，嗅觉丧失的临床症状。中症病人除此之外，还会有呼吸症状，可能有胸闷， 呼吸急促，但轻、中症病人都不会有缺氧表现，脉搏血氧都高于90%。
重症病人则会有呼吸窘迫，肉眼可见呼吸辅助肌使用，缺氧，脉搏血氧小于90%。而危重症病人不仅严重缺氧，有呼衰症状， 更可有休克，多器官衰竭的表现。
不用多说，重症与危重症病人是需要入院治疗。
但是，轻、中症的病人是不是可以在家休养呢？如何决定什么样的轻、中症病人必须住院呢？
最关键的一个问题是：这个病人24小时后的临床状态会变成什么样？情况会好转，稳定还是恶化呢？这个答案可以帮助医生决定病人该送回家，收入普通病房，还是ICU(重症监护室）。
对于新冠病人，做这个决定不容易。医生通常靠临床经验来判断，但如今国内新冠感染爆发不到一个月，很多医生都没有足够的经验，而且临床经验总是带有医者的主观性，那么，有没有什么客观的辅助工具来帮助医生做决定呢？
2020年，美国疫情最严重的时候，耶鲁大学医学院的几个急诊科、内科和检验科的医生们一起收集了九个急诊室，1172个入院病人的数据，用回顾性研究的方法，设计出了一个公式来计算新冠病人24小时后转为重症的几率，叫速算新冠严重指数（quick Covid severity index, 简写为qCSI)。公式用了三个变量：呼吸频率，脉搏血氧，及用氧浓度。各个变量打分，然后加起来得到一个数值。
Variable
（变量）
Points
（分数）
Repiratory rate, breaths/min
（呼吸频率）
≤22
0
23-28
1
>28
2
Pulse oximetry*
（指脉血氧）
>92%
0
89-92%
2
≤88%
5
O2 flow rate, L/min
（氧气流量）
≤2
0
3-4
4
5-6
5
危重症所用的客观指标包括氧气高需求量（>10L/分，或需要高流量氧），需要无创或有创呼吸机。
根据3个变量所得数值之和，可以得到对应的危险级别，和24 小时后发展为危重症的几率。
qCSI Score
（分数）
Risk level
（危险级别）
Risk of critical illness* at 24 hrs
（24小时后危重症危险几率）
≤3
Low
4%
4-6
Low-intermediate
30%
7-9
High-intermediate
44%
10-12
High
57%
医学界关于肺炎、休克都有不少的预后公式, 例如预测肺炎严重程度的CURB 65, 预测休克的qSofa, 与这类公式相比，qCSI预测新冠肺炎预后的可信度如何？
下面这个表是qCSI与其他同类重症预后公式的比较，在area under ROC（即ROC下面积）这一栏，qCSI的分数最高。这个指标的数字越高，说明设计的实验越可靠。大于0.9意味着优秀，0.8-0.9则意味着良好，qCSI是0.81，进入了良好级别。该公式的敏感度与特异度差不多在80%，也算不错，再加上医生临床的判断，是一个良好的辅助判断新冠病人24小时会否转危的工具。后来，美国很多急诊室都在用这个公式。其实这个分数也可以用在任何场合评估新冠病人24小时后的预后。
如果qCSI是0-3， 病人心率< 100, 呼吸频率< 25, 血液检查没有问题，新冠病人就可以安全送回家休养。
如果这些病人属于高危人群，有发展成重症的风险，应该尽快用上Paxlovid, 或者Molnupiravir这些抗病毒药，防止轻症转为重症，同时对症治疗，发烧止烧，咳嗽止咳。另外因为新冠病毒也可以影响胃肠道，引起恶心，呕吐，腹泻，所以一定要止呕，防脱水，最好能喝电解质溶液。另外，对有轻微气促的病人，尤其有吸烟史，哮喘，慢阻肺的病人，可以考虑短期使用激素（5天）。
如果qCSI>= 1, 心率> 100, 呼吸频率> 25, 或者血液检测有不正常指标，这些病人应该考虑入院观察。
美国医院有普通病房，重症监护室，还有介于二者之间的step down 病房。不同的病区，医疗监护级别不同。急诊医生还要考量这些病人应该收入哪个病区。
如果qCSI> 3, 危重病人，当然自动会收入重症监护室。如果病情不在危重症类别，但需氧6L/分，且咳血，肺部影像超过50%受染，这种病人可以收入step down, 其余的病人则可收入普遍病房。
以上是美国急诊室决定新冠病人入院与否的一些经验分享，希望可以给疫情高峰下的同仁们一点参考。
2023年刚刚开始，希望各位健康平安，在家度过一个幸福的春节团圆日。
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