2023年的个人和家庭医保“奥巴马医保”的年度开放期已经接近尾声,希望大家都找到了自己满意的医保,如果没有的话要尽快,年度开放期到1/15号结束。今年8月签署的“通胀缩减法Inflation Reducion Act”延续了一些“奥巴马医保”的补助政策,所以2023年会有更多的人可以拿到“0保费”的医保。那么这种“$0月费计划”,“$1月费计划”究竟是怎么来的,今天我来给大家解密。
平价医保法案和保费折扣
Affordable Care Act,即平价医保法案,是奥巴马医改最核心的法律,这个法案里面的一个重要部分就是给收入在联邦贫困线100%-400%内的个人或家庭提供医保补助,即Advance Premium Tax Credit, APTC,它的官方解释是“A tax credit you can take in advance to lower your monthly health insurance payment”,从英文的字面上就能知道,这是“预付的,用于抵消保费的,税上的抵扣”,这也正是“0保费”医保产生的原因。
我们来看具体的例子:

一对35岁的夫妇,有一个6岁小孩,预计2023年的收入是6万美元。这个收入不算低了,在德州,一个家庭的中位数收入是6.3万,三口之家的100%贫困线收入是2.3万,只需要年收入高于2.3万就可以购买“奥巴马医保”,低于这个收入线要去申请Medicaid。根据他们的家庭成员数及年龄,医保Marketplace计算出他们可以拿到$831/月的保费折扣。
至于这个折扣怎么影响保费,要看选什么计划。比如这对夫妇选了一个基础的计划,这个计划的原保费是$815.46,他们选择把这个$831的折扣完全用上去,因为这个折扣比保费多,他们就实现了“0保费医保”:
注意这个红线划掉的“was $815.46”,这个是医保的真实原价,不是0,是用了保费折扣以后才是0。那么销售这个医保计划的保险公司拿到了多少钱呢?还是$815.46/月,所以保险公司并没有做亏本买卖,客户拿到了好处,国税局买单。那么如果客户买好一点的医保计划呢?比如原价保费是$915.38的医保计划:
红线划掉的“was $915.38”是这个计划的原价,$915.38-$831=$84.38,即客户用了所有的APTC折扣以后,保费变成了$84.38/月。如果这个计划刚好是$832/月的话,那么客户的保费就会是$1/月,也就是"$1元医保计划"。同一个医保计划的原价是一样的,但是APTC折扣会根据不同家庭情况变化,产生了不同月费的医保。

从这个例子我们能总结以下三点:
1、不是真有医保计划是“0元保费”,"1元保费",只是因为用了保费折扣APTC以后,保费刚好是0或者1,原价的医保还是非常贵的,普通家庭完全自费的话很难承受;
2、保费折扣APTC是根据家庭报税收入、家庭成员组成、年龄共同决定的;
3、客户交的是用上折扣以后的保费,保险公司拿到的是医保的完整保费,Marketplace把差额付给了保险公司。
保费折扣APTC的校准
保费折扣APTC是根据预估收入来计算的,比如现在开放期注册的是2023年的医保,我们是用客户2023年的预估收入来计算这个APTC。所以客户如果刚移民来美国,还没有收入,照样可以买2023年的医保。既然是预估下一年的收入,那么就会出现实际收入跟预估收入不符的情况,这个时候就需要校准(Reconciliation)
所以这个校准在报2023年税的时候(通常是在2024年初)。在2024年初的时候客户会收到一份1095-A,这是一个记录了2023年拿到了多少保费折扣APTC的报告,需要填在客户2023年的税表里面,填进去以后会自动根据客户的实际报税收入进行校准,如果客户的收入高了,会需要把预先得到的一部分医保折扣付回去,如果客户收入低了,可能会额外拿回一些折扣。需要注意的是如果忘记把1095-A的内容填进税表的话,报税会被国税局IRS退回来。
“0保费医保”好用吗?
很多人认为“奥巴马医保”不好用,想看的医生或者想去的医院不能收,看专科医生要“转诊”,等待时间也很长,所以总是想要寻找一个更好的医保。更好的医保当然有,但是保费贵啊,其实从保费、自付额、以及覆盖度来共同考虑的话,“奥巴马医保”是绝大部分人能买到的最便宜、最好用的商业医保。
我来举几个具体例子:
1、70岁夫妇疫情期间刚刚申请了绿卡跟子女团聚,鉴于美国高额的医疗费用,医保是必须要准备的。因为没有在美国工作过,他们不能申请联邦医保Medicare,不过即使几年后符合了条件,买Medicare的话两人每月也需要自付一千多美元的保费,综合考虑目前各种选项及医保覆盖的医院以后,他们选择了以下这个“奥巴马医保”计划:
按2023年的预估收入,他们拿到了$2082的保费折扣APTC,所以这个计划的保费变成$6.76/月,年度体检免费,如果其它情况去看门诊只需要付$5的门诊费,常用药比如降压药等只需要付$5,如果只是看病拿药,一年总共支出也就$100-$200;万一突发大病或中风等紧急情况需要住院和手术,最多一个人只需要支付$1500,剩下的费用保险会100%支付,而且没有赔付额度上限,也还是非常合算的。
2、60岁的癌症患者,目前正在吃肿瘤靶向药Tagrisso,因为已经没有在公司工作,他需要自己购买医保。Tagrisso中文叫泰瑞沙,是一种治疗非小细胞肺癌的靶向药,如果原价买的话大概需要1.5万美元/月,一年就是18万美元。为他选择了这个计划:
按他的预估收入,加上APTC以后,保费是$3.17/月,年度最大自付是$550,所以他一年最多只需要自付3.17X12+550=$588.04以后,不管看病还是拿药都不需要再付钱了,保险报销所有费用。

3、45岁的新移民是乙肝携带者,需要长期服用吉利德Gilead开发的最新抗病毒药物Vemlidy,这个药现金支付的话大概是$2000/月,一年大概是2.4万美元,为他选了以下这个医保:
根据他的报税收入,加上保费APTC以后,月付为$1.71,每次拿药只需要付15美元的Copay,一年的成本也才$200。
解析医保申请中的一些错误观点
1、“完全不付钱不太好吧,要不我选一个贵一点的计划?付点保费?”
这种想法我经常在新移民这里听到,主要是不相信能有免费的医保,怕用了“免费医保”会“影响身份”,所以要选需要付保费的医保。通过前面的解释可以知道,其实不管是“0保费”,还是要付保费,你的保费折扣APTC已经全用上了,如果觉得拿这个折扣不安心,那么正确的做法是多挣钱多交税,你收入高了,不仅能为美国社会多做贡献,还能少拿保费折扣,然后全价自付医保,一举几得。其实无收入或超低收入者申请的Medicaid才是政府福利,“奥巴马医保”是商业医保,能拿到折扣是因为在工作,只要在工作就是为这个社会在创造价值,就会要交税,然后这些税上的好处又回馈给我们,这是一个良性的系统,不怕你要做“打工人”,就怕你想躺平拿福利。
2、“没用掉的医保折扣会退钱吗?”
有些人想得更多了,计算出APTC没用完会退钱吗?答案是“想的美”。保费最多降到零,不会有负数,而且这个APTC只用来计算医保的费用,不会用来抵消个人所得税。
3、“我收入比较高,但我在预估收入时候写低点,医保折扣拿到就是我的了”
别忘了还有一个“Reconciliation”,这个折扣只是预估收入算出来的,并不是最终数字,会根据报税的实际收入进行“秋后算账”。预估收入写的少,多拿的APTC折扣,将在报税时候全部还回去,逃不掉。
4、“还没有报过税不能买医保了吧?”
当然可以买,报税影响的是保费折扣APTC,但不影响能不能买到医保,对保险公司来说差别只是钱从客户这里来,还是从Marketplace来,对客户来说差别是需要自付多少保费。除非是不能报税的,能报税的还是应该去报税拿APTC买医保,而且只需要下一年可以报税就行,以前有没有报过税没关系。

5、“收入太低/收入太高咋办?”
“奥巴马医保”需要收入在100%贫困线以上才能申请,如果预估收入太低,那么明年赶快找点临工,或者增加点投资收入,应该很容易就满足要求了。如果收入太高,除了通过存退休金,存HSA等方式降低报税收入外,还是可以到Marketplace里面算一下APTC,因为今年通过的Inflation Reductiom Act,你的保费开支不会超过收入的8.5%。哪怕是选一个高自付额的医保计划,有了医保的Out-Of-Pocket自付上限,至少不怕天价账单的事发生了。
写在最后:“奥巴马医保”可以在Marketplace的网站上自助申请,不过初次使用的人很容易迷失在冗长的申请问题中,而最后阶段面对几十上百个的医保计划可能更是无从下手,希望我上面的几个例子能给大家一些选择时候的启发。如果能找一个值得信赖的经纪人帮忙挑选,会容易很多,这种服务是完全免费的,Marketplace里面其实已经自带了服务费,不是付给经纪人就是付给了网站的后台和客服。如果有其它一些复杂情况不知道如何购买医保的话,欢迎联系我们免费咨询。
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