图源:Joel Saget/AFP
在人人都需要面对的健康问题上,我们通常强调的都是个体责任,却很少有人提到健康问题的社会决定因素。
伦敦大学学院流行病学与公共卫生学教授迈克尔·马尔莫在过去35年研究健康不平等相关问题的过程中,发现除个人决定因素外,社会环境也会对一个人的健康行为产生决定性的影响——权利、金钱、资源方面的不公平限制了人们在健康方面的选择,催生出迥然相异的健康结果。这样一来,“如何改善人们的健康状况”不仅对个人提出了要求,也诉求增加健康公平性的社会行动。
既然健康不平等的问题事关社会正义,对其的探讨必然绕不开我们对何为“自由”的理解。在今天的推送里,我们可以看到马尔莫在健康议题下对自由概念进行的探索。在这方面,他受到经济学家兼哲学家阿玛蒂亚·森针对提出的“基本自由”概念的启发,指出通过消除社会行动而得到的自由无法改变现状。对于那些处于健康不平等不利一方的人们而言,重要的是“充权”,也即赋予他们“选择有理由重视的生活的自由”。这份自由需要通过创造更多更有利于公平的社会和环境条件来予以保障。
“健康本质上是高度政治性的议题”
文/迈克尔·马尔莫
节选自《健康鸿沟》
在民主政治中,要找到认为自由是坏事的人并不容易,且理当如此。除了少数独裁主义者,多数人都赞成自由。我想过要写下对自由是好事的论证过程,然后就想起了牛津已故的哲学家杰拉德·科亨(G.A.Cohen),他写道,不同于哈佛,在牛津他们对其最深的规范信念的选择是前哲学式的。对于哲学家以外的人来说,这意味着他们的起点是一些深深持有的信念,然后才是理智,而不是通过理智思考迈向这些信念。因而,民主政治是件好事。如果我必须有“因为”,我会说:因为在民主政体的核心比其他形式的政府制度有更多的自由。那么,问题是什么?当然那些旨在促进自由的实现社会正义的路径一定是正确的。
挑战在于,从两极分化的政治辩论中拯救“自由”。政治“正确”的评论者看重个体自由,胜过国家管控。经济学家弥尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)将其呼吁自由市场以及免于国家干预的颇有影响力的书叫做《自由选择》(Free to Choose)。同样的观点从更加消极的方面来看,弗里德里希·冯·哈耶克(Friedrich von Hayek)称其书为《通往奴役之路》(The Road to Serfdom)。一旦国家参与经济决策过程,个体自由就受到了侵蚀,我们就处在了通往奴役的路上。当新自由主义寻找知识分子护旗手时,这两人正合适。
《通往奴役之路》,弗里德里希·冯·哈耶克著
自由论者的典型代表罗伯特·诺齐克(Robert Nozick),在他的《无政府、国家与乌托邦》(Anarchy, State and Utopia)一书中写道,只有仅限于保护人民免于强力和欺诈,执行契约的最小政府是正当的。其他任何东西都是对自由不可容忍的侵蚀。
吉米、吉塔和瑞秋享有的是什么自由呢?表面上,你可能认为格拉斯哥的吉米有最大的自由可以改变他的处境。他可以不再做混混,不再吸毒喝酒,停止虐待其女朋友,收好刀子,离开帮派,加把劲找好工作并好好干下去。但是,在表面之下,吉米并不单单是流氓。他的个人档案中有更多信息,这些信息基于侦缉总警司约翰·卡诺坎(John Carnochan)带给我的个案史,在2013年前这位高级警察一直担任格拉斯哥地区凶杀科的头。吉米从来不认识他父亲。他母亲有一连串男性伴侣,其中大多数即便没对他进行性虐待,也对他有身体虐待。他和他母亲大约每18个月搬一次家。到吉米上学时,他已经有行为问题了,难以集中注意力,并且容易爆发对其他孩子和老师的攻击性。他一旦长到足够大,就陷入了行为不端之中,后来因为一系列可能和毒品相关的盗窃以及暴力行为而被警察认识。在不同时期,精神病学家说他有人格障碍、焦虑、抑郁和反社会倾向。吉米的这些特点和与狱中男性的很像。超过70%的狱中男性有两种或以上心理障碍——这比一般人高出14倍。
《佛罗里达乐园》剧照
我会试着理解自由主义者的想法。当吉米不在监狱中时,他是自由的。他有过相对贫困的生活的自由,有逮捕的自由,如果在他在帮派斗争中活下来,不死于酒精相关或毒品中毒的话,会有54岁时死于心脏病的自由。国家的角色应当限制在,每当他因为一项罪名或另一项罪名被抓住的话,把他关进去。我的回应是:允许企业负责人有数百万英镑的薪水的自由,和吉米享有过上断断续续的抑郁、暴力、吸毒和饮酒的生活的自由,是一回事吗?对于吉米来说,知道他的悲惨处境就是自由论者所谓的自由,可能会是个安慰。
但要是自由论者问,吉米选择这种方式生活呢?我的回应是:与朋友争吵,被女朋友抛弃,以及大多数时候生气,抑郁或喝酒,算得上是“选择”?
卡尔·马克思(Karl Marx)说:“人们自己创造自己的历史,但他们并不是随心所欲地创造;历史不在他们自己选定的条件下创造,而是在直接碰到的、既定的、从过去承接下来的条件下创造。”我认为,要认识到吉米是环境的产物,你不非得是个马克思主义者。把他说成拥有改变其生活的自由,忽视了他自早年以来骇人的环境在他身上打下的印记。请注意,我说的是一般情况。会有一些人,他们来自产生吉米的环境而又凭借自己和社会而做得很好。
正如我会在论儿童早期的章节中所述,证据很明显,国家提供的诸如家庭护理合作计划等服务本可以帮助吉米的儿童早期发展。反过来,社会、情感、行为和认知问题越少,就意味着在学校里有更好的发展机会。再接着,更好的学校表现意味着有更好的机会有体面的工作和合理的收入。这样的话,我会说,吉米有大得多的自由可以做出自己的生活选择。如果在那时他在格拉斯哥心满意足地坐在“啧啧树”下,而不是走一条更常规的路径,那是他的选择。
格拉斯哥的警察约翰·卡诺坎说:“当我回顾1974年作为警官的职业生涯时,我认为任何人都不会想到,有一天一名警官会站在舞台上,在满是助产士的会议上,说起拥抱你的孩子对于防止暴力的重要性。”卡诺坎说,若可以选择的话,为了防止暴力,他宁愿在巡逻时遇到更多的卫生巡防员而不是官员。
那吉塔呢?当她生活在艾哈迈达巴德贫民窟那可怕的贫困中时,怎么可能自由?在贫困中滚打的自由,看见你的孩子濒临饥饿边缘的自由,以及既缺乏教育又缺乏前景的自由,并不是很多人所珍视的自由。
然而,自由确实给我们提供了一种好的方式去思考吉塔的生活。它可能不是自由论者的自由,而是能成为她想成为的人以及去做她所看重的事情的自由。这样的自由并不像自由论者所认为的那样,通过消除社会行动而得到。它需要社会行动。让我们对这另一种自由概念进行探索。
吉塔、吉米和瑞秋的生活的一个关键特征是,他们都去权了;他们缺乏基本的自由。他们几乎不能掌控这一生中发生在他们生活中的事情。能被视为社会相对优势的事情是比吉塔们、吉米们和瑞秋们能做更多塑造你的生活的事情。我认为去权有三个维度:物质的——如果你没钱喂养你的孩子,你不可能是被充权的;社会心理的——对你的生活有掌控感;政治的——有发言权。
《寄生虫》剧照
我的有关健康公平性的模型建立在这样的基础上:创造社会和环境条件,使充权成为可能。如果吉塔能够享有基本必需品,她的生活就能够改变。
其次,充权的社会心理维度就是对你的生活有掌控感,并在社会上有立足之地,而没有羞耻感。几乎不能掌控你的生活,对于社会环境影响健康的机制最为核心。瑞秋的职业生涯处于文官制度的下游,她拥有身体健康的物质条件,这是吉塔和她那些住在贫民窟的同伴几乎不能想象的。她所缺乏的是对其工作或在家的生活的掌控感。我对缺乏掌控的关注,其经验基础来自于我们对英国文官进行的第二次白厅研究。那些男人和女人的工作环境的特点是:对工作环境几乎没有掌控感——他们做了什么,什么时候做的,和谁一起做的——增加了罹患心脏病、心理疾病、伤病缺勤的风险。我们同样询问了一个简单的问题,关于在家的掌控程度。尤其是在女人而非男人中,那些说自己在家几乎没有掌控感的人有更高风险罹患心脏病和抑郁症。
“基本自由”是给人启发的经济学家兼哲学家阿玛蒂亚·森提出来的一个概念。他强调过上人们有理由重视的生活的自由。拥有做自己和做事的自由占据核心位置。像多数当代哲学家一样,森极其推崇约翰·罗尔斯。他同罗尔斯的分歧极其明显,因为森并不寻求能够构成良好社会的理想的制度安排。相反,他希望通过社会安排对现实生活的影响而对其进行评估——人们是否拥有过上他们所选择的生活的自由。这和我以健康为中心的路数有所共鸣。我说过,如果哲学家无法解决他们对于什么构成了社会正义问题的理论差异,我很肯定他们不能。我想用我们这套关于健康不公平的社会安排组合,作为我对社会正义的评价标准。充权,拥有选择你有理由重视的生活的自由,会改变吉塔、吉米和瑞秋的生活,并改善他们的健康。我们如何实现充权——有意义的自由——会在接下来的章节中描述。
阿玛蒂亚·森
森所致力促进人权的方式,在于它们使重要的自由具体化。在寻求促进对健康问题社会决定因素的行动上,人权框架很吸引人。英国哲学家奥诺拉·奥尼尔(Onora O’Neill)提醒我们,仅仅要求权利还不够。权利有对应的义务。换言之,如果我主张人们有身体健康的权利,这暗含着他们拥有健康问题社会决定因素的权利——学前教育、良好教育、住所、体面的带薪工作,社会保障。满足这些权利的责任由谁承担呢?这是个好问题。我们不能简单说,父母有责任为其孩子提供优良的学校。我把这些证据集中在一起的目的是想表明我们需要做什么。在民主政体中,我们想要对于这些证据做点什么,以及如何着手做,这决定取决于我们所有人。
本文作者迈克尔·马尔莫(Michael Marmot)1945年生于英国伦敦,加利福尼亚大学伯克利分校公共卫生学博士,现任伦敦大学学院流行病学与公共卫生学教授,社会与健康国际研究所主任,英国国家学术院院士(FBA),英国医学科学院院士(FMedSci),世界卫生组织顾问,曾任英国医师协会主席,世界医学会主席,欧洲科学院副主席。
2000年,迈克尔·马尔莫凭借流行病学和健康不平等领域的杰出贡献,被英女王封为爵士。曾获得巴尔赞流行病奖,英国医师协会图书奖,威廉·B. 格雷厄姆卫生服务研究奖,皇家医学会詹纳奖章等十几个医学相关奖项。另著有《地位决定你的健康》《健康问题社会决定因素》等。
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