陈敏山教授：年度盘点丨肝癌治疗最新进展

原发性肝癌（PLC）是我国恶性肿瘤死亡的主要原因之一。今年2月，在《癌症科学进展（JNCC）》发布的最新癌症报告显示，我国肝癌年新发病例38.9万，位列恶性肿瘤第4位；年死亡病例33.6万，居恶性肿瘤死亡第二位，疾病负担沉重。

近日，在“全国肿瘤防治宣传周，肝病医师在行动”启动会暨肝癌多学科经验交流高峰论坛上，中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授分享《2021年度肝癌治疗进展年度盘点》，阐述肝癌最新诊疗策略及理念，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，以飨读者。

一、肝癌诊疗现状

据WHО估算，2020年全球肝癌新发病例约905,677例，中国占45.3%，防治形势十分严峻。中国肝癌具有病因明确、发病率高、中晚期较多等特点。

肝癌早期诊断、早期治疗非常重要。早期肝癌患者五年生存率在50%以上，治疗费用较低；而晚期肝癌患者五年生存率仅为0-20%，且治疗费用昂贵。因此，应加强对肝炎、肝硬化人群的定期肝癌筛查和健康人群的健康体检。

国家层面对肝癌的诊疗也非常重视，卫健委颁布的《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》具有中国特色肝癌分期，并强调多学科综合治疗体系（MDT）。

肝癌治疗方法众多，包括切除、移植、血管介入、射频、微波、激光、冷冻、HIFU、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生物免疫、中医中药等，这些方法分属于多个科室。以治疗手段分科的体制使患者分散就医，容易导致单一方法的反复治疗，难以贯序开展有效的综合治疗。因此，建立以外科为主导的MDT已经成为共识。

肝癌MDT团队由肝胆外科、移植科、放射介入、消融、肿瘤放疗、化疗、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医科医务人员组成。MDT团队通过多学科会诊、多学科病例讨论、多学科学术会议等方式运行。

二、2021年度肝癌治疗进展

1、外科治疗

近十年来，肝癌外科技术发展成熟，其治疗效果提高，更加精准安全；高效的微创腔镜和消融技术，以及围手术期的管理可使患者的手术创伤大大减少，并能快速康复；联合多种辅助治疗促进了外科治疗效果的提高。其中，腹腔镜肝癌切除手术技术日趋成熟，适应证不断扩大，已达到“开腹可以做的，腹腔镜都可以做”。

2、射频消融治疗

射频消融治疗小于3公分小肝癌的地位已经明确，其疗效与手术切除相近，且具有并发症少、治疗费用低的优势。对复发性肝癌，射频消融疗效亦与手术切除相近。

可惜的是迄今为止，尚未有公认的能够降低肝癌根治术后复发的方法。临床上需避免盲目采用损害肝功能的术后辅助治疗。

肝癌术后辅助治疗的选择：

￭行全身化疗或靶向、免疫治疗无明显获益证据，指南不推荐；

￭适当行术后肝动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）；

￭可考虑干扰素、副作用较小的免疫细胞治疗；

￭ HBV相关HCC应长期坚持术后抗病毒治疗等。

3、介入治疗TACE/HAIC

TACE经过多年的发展，已出现DCB-TACE等，但并未超越传统碘油TACE（Lp-TACE）。

HAIC与TACE相比具有一定的显著优势。HAIC近期客观有效率达60%-70%，强大的缩瘤效果可带来转化效果，以及更理想的手术切缘，更适合肿瘤较大、瘤体边界不清的患者。中山大学肿瘤防治中心赵明教授设计以奥沙利铂为主的HAIC化疗方案，客观缓解率达到40.8%。

由中山大学肿瘤防治中心郭荣平教授主持，在2021 ASCO口头报道的一项多中心Ⅲ期、随机、对照临床试验的中期分析显示，新辅助治疗FOLFOX方案的HAIC可改善超米兰标准的可切除BCLC A/B期肝细胞癌患者的结局，FOLFOX方案的HAIC对HCC有效且安全，术前HAIC可降低微血管侵犯（MVI）的发生率。

另一项中国肝癌研究的2021 ASCO口头报道是赵明教授关于HAIC与索拉非尼的前瞻性研究，结果显示使用HAIC治疗的患者，生存率远远优于索拉非尼。

中山大学肿瘤防治中心也开展了HAIC联合靶向药物和免疫药物等三联或四联疗法，取得一定的进展。多项研究显示，HAIC联合靶免治疗可以大大提高治疗效果。

4、药物治疗

多项免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物/其他药物一线治疗晚期肝癌的临床研究正在开展之中，如IMbrave 150研究（阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）、ORIENT 32研究（信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物）、关于多纳非尼的Ⅱ~Ⅲ期随机对照试验等，都取得了一定的进展。

目前，肝癌一线药物治疗已经从单药转向了联合治疗，靶免治疗的联合应用已成为常态，为肝癌系统治疗带来革命性变化。

我国自主研发药物也快速发展，如甲磺酸阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等，丰富了肝癌治疗方案。2021年ASCO年会上发布的RESCUE研究为一项抗PD-1抗体卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼治疗晚期肝细胞癌的单臂、开放ll期临床试验，研究结果显示患者中位OS超过了20个月！

目前，免疫检查点抑制剂治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案用于肝癌二线治疗的研究也在不断地探索之中。局部治疗与全身性药物的联合模式将是今后肝癌治疗最重要的模式。

5、转化治疗

肝癌转化治疗已成为近年来的临床热点，由樊嘉院士牵头编写的《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》发表于《中国实用外科杂志》。转化治疗可将不可手术切除的肿瘤转化为可切除的肿瘤。

HAIC治疗能够使患者获得转化切除或局部治疗的机会。中山大学肿瘤防治中心提出了肝癌转化治疗优选标准的“中肿标准”，以推动和规范肝癌在转化治疗中的应用。

复旦大学附属中山医院周俭教授团队在2021年ASCO发表了化疗与靶免药物联合治疗肝胆管细胞癌的研究。研究结果显示，Gemox化疗联合仑伐替尼和特瑞普利单抗和仑伐替尼客观缓解率达到80%（24/30），疗效显著。

三、2021年度肝癌治疗进展的总结