24.11.2022
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导读:门诊共济改革全国加速推进。
作者 | 第一财经 郭晋晖
今年12月1日,深圳职工医保个人账户将迎来一项重大改革,一档参保人计入个人账户的金额从缴费基数的5%降至2%,其间差额纳入统筹基金后用于提升门诊的报销水平。
深圳市在相关政策解读中表示,本次改革的核心是将“统账结合”职工医保门诊医疗费用由个人积累式保障模式转变为社会互助共济式保障模式。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示,对于深圳而言,门诊共济改革是响应国家和省级的改革趋势而做出的制度调整,并不存在医保基金的风险问题。和全国改革一样,深圳门诊共济保障改革本质上是一种权益置换,将个人账户中的资金置换为统筹基金,建立门诊统筹制度,运用大数法则化解参保人的门诊费用负担问题。
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化我国医保改革的既定目标。去年4月国务院出台相关指导意见后,各省陆续出台省级指导文件,对全省推进职工医保门诊共济保障机制改革的进度做了部署安排,目前门诊共济改革正在全国范围内加速推进。
深圳提升一档参保人门诊待遇
15日,深圳市政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》(下称通知),于2022年12月1日起正式实施。
具体的内容包括,新增普通门诊统筹待遇,减少化入个人账户的资金,规范并扩大个人账户的使用范围等。
此次改革收到关注的热点之一是调整划入个人账户的资金。通知规定,按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人,个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%,其余部分进入基本医疗保险大病统筹基金(以下简称“统筹基金”)。停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员,个人账户由统筹基金按定额划入,月划入标准为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。
由于当前执行的政策是,一档参保人按缴费基数的8%缴交基本医疗保险费,其中5个百分点纳入个人账户,3个百分点进入统筹基金。新旧政策相比,划入个人账户的资金减少了3个百分点,这也就是有参保人认为的权益受损的部分。
23日,记者就这项改革对参保人有利与不利的方面咨询了深圳市12345热线。热线工作人员表示,对于一档参保人来说,不利之处是个人账户的钱变少了,有利之处是门诊也可以报销。总体来看,对于看门诊比较多的人,待遇是变好了;如果门诊看的少,个人账户的资金少了会觉得有点吃亏。
廖藏宜认为,门诊共济改革并没有降低参保人的医疗待遇,它通过一种权益置换进行制度结构性改革,进一步强化和扩大了个人账户的使用效率。“参保人认为个人账户金额减少后利益受损,一个原因是涉及到福利感知,另一个原因是对这项改革存在一定的不理解”,廖藏宜说。
从政策的效果来看,对在职人员而言,平时用不上或用得少的参保人,没有社会统筹基金这3%的划拨,看似进入个人账户的钱少了,但实际上报销没变化,过去由个人账户刷卡变成“个人账户+统筹基金”共同支付,再加上个人账户的使用范围扩大,整个家庭是受益的。
对于平时依赖个人账户带病买药的在职参保人而言,过去个人账户的钱不够用,现在由于这种制度改革,有了统筹基金支付后,反而是提升了这部分参保人的待遇水平,切实降低了他们的个人负担。
通知提出,在个人账户、门诊特定病种等门诊待遇及就医的基础上,新增职工基本医疗保险一档参保人普通门诊统筹待遇。职工基本医疗保险一档参保人可在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或其他基层医疗机构、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。
深圳12345热线的工作人员特别提醒,12月1日,一档参保人要做的是尽量选定一家定点医疗机构,这样才能享受一二级医院的门诊报销待遇,如果没有选定,还是按照原来的政策报销,即一级医院个人支付70%,统筹资金支付30%,选定之后,一级医院统筹基金支付最高可到75%,退休人员还可以更高。
深圳改革无关医保基金风险
由于门诊共济改革涉及到个账资金的调整,有参保人会认为是否是因为“医保基金没钱”了,或是医保基金在防疫上的支出增加增加了基金压力。对此,廖藏宜明确表示,深圳医保基金个人账户制度及门诊共济制度的改革无关医保基金风险,它是响应国家和广东省政策改革所作的制度调整。
深圳市医疗保障局公布的《2022年1-10月深圳市医疗保险基金预算执行情况表》显示,截至今年10月,深圳城镇职工基本医疗保险当期结余207.49亿元,累计结余1770.75亿元。
2021年4月14日印发的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)要求,各省级人民政府在2021年12月底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实,可设置3年左右的过渡期,逐步实现改革目标。
2021年12月31日印发的《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)要求各地市在2022年7月1日前出台实施细则并执行。
据中国劳动和社会保障科学研究院李娟、王宗凡15日在《兰州学刊》上发表的《职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议》对全国31个省市的梳理,各省发文时间集中在2021年年底、2022年初,发文单位基本是省级人民政府办公厅。大多数省份出台了对地方的指导性文件,并对全省推进职工医保门诊共济保障机制改革的进度做了部署安排。但截至7月末,大多数统筹地区尚未出台有关职工医保门诊共济保障机制改革的落地文件,部分地市在国家、省级文件的指引下出台了实施细则。
目前,全国多地加快了门诊共济改革推进速度。辽宁省医保局称,正着力建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,今年年底前,省内全部统筹地区启动实施改革。
北京市从2022年12月1日开通医保个账家庭共济,职工医保个人账户资金家庭成员可共济使用。
湖南省医保局日前宣布,要年底前全省将全面建立职工医保普通门诊统筹制度。自2023年1月1日起,个人账户将按新方式计入。改革后将允许家庭成员相互共济使用个人账户。

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