本文作者：山竹
「医生，你不知道，我们那儿是小地方。这种事不光彩，要是闹大了传出去，我们全家以后在当地都没法做人了。」西北某基层医院的产科医生潭笠至今无法忘记那位中年母亲恳求的眼神。
潭笠曾接诊了一个 13 岁来做人流的孩子。那个女孩瘦小、肤色蜡黄，沉默地穿好手术服就进来躺下。女孩下腹部有一道十来公分的切口，潭笠心里咯噔一下：「竟然还是二胎。」
在谭笠的诊室，面前的母亲支支吾吾，再三追问后才吐露：「是孩子的父亲干的」，但她跪下求医生不要报警，因为父亲是家里唯一经济来源，报警后担心遭受非议，生活也难以为继。
多年过去，潭笠所在的医院，二十来岁生三胎、四胎的女孩现在依然常见。每一次接诊都仿佛在提醒她，悲剧正不断在另一个家庭重演。
而在更广大的中国土地上，存在着一个不为人知的残酷事实：每 10 个未成年人中就至少有 1 人受到过不同程度的性侵，约 3000 万人在成年前经历过某种形式的性侵。
人家是两情相悦，也违法了吗？
强制报告制度，对很多医生来说是一个极其陌生的词汇。
律师张永泉告诉丁香园，「这个制度去年六一被纳入到新未保法正式生效，也加入了新医师法，作为建议已经提了 9 年了。至少在我这里，这么多年还没有受理过由医生报告的未成年性侵案件。」
天津某医院的产科医生李晓宁（化名）坦言，自己并不清楚这项在医师法里新增的义务，在临床上一般更关注超说明书用药、疑难杂症、危重症相关的法条。她向丁香园分享了几年前科室同事接诊未成年孕妇的经历。
「早些年的时候，我们遇到一对未成年情侣，家长发现的时候已经怀孕 30 多周了，要来引产。我们就想各种方法引，因为引不出，家属和医生产生了一些语言上冲突报警了，结果警察告诉我们这个是违法的，要来取证。当时我们很惊讶，人家是两情相悦，也违法了吗？后来我们才知道，14 岁是性同意年龄的界限。」

《中华人民共和国刑法》第 236 条
所谓的强制报告制度，2020 年 5 月由最高检等 9 部委联合印发，规定医生等「密切接触未成年人行业的各类组织」，在工作中发现未成年人遭受或者疑似遭受不法侵害的，应当立即向公安机关报案或举报。
作为法律制度出台，规定了医生在尽到自己诊疗义务的职责之外，还需要对未成年人受以下侵害尽到报告的义务：
来源：《关于建立侵害未成年人案件强制报告制度的意见（试行）》
尽管已有地方在进行试点，医生对强制报告制度的整体知晓度和适用率并不高。
最高人民检察院第九检察厅厅长在访谈活动中透露，截至 2020 年 9 月，各地通过强制报告立案并审查起诉的侵害未成年人案件近 500 件，而同年仅 6 至 9 月就对侵害未成年人案件起诉 16826 人，适用率仅占 2.97%。
一方面，正如李晓宁所述，传统的医学教学往往对临床法律法规培养方面存在不足，工作以后很多医生一边沉浸科研，一边在临床实践里摸爬滚打，难免身处对患者基本权益的知识盲区之中。
「抛却医生的职业身份，一个更加普遍的原因是，大多数国人在儿童性侵这件事上，是缺乏想象的。」
中国社会科学大学少年儿童研究所所长童小军告诉丁香园，至今为止中国依然没有关于儿童性侵整体性、有统计学意义的数据。童小军指出，由于缺乏感知，包括医生在内的大众一般倾向于认为「数量不多就不重要，也不危险。」
实际上，未成年性侵远比我们想象得要普遍得多。在 2017 年北京师范大学出版的《儿童保护制度建设研究：目标、策略与路径》一书中，研究者结合中国局部调查的综合分析：
中国受到多种形式性侵犯的未成年人在 10% 以上，其中插入式性侵犯约 1%。
这意味着一个骇人的事实，中国每 10 个未成年人中就至少有 1 人受到过性侵犯，约 3000 万人在成年以前经历过某种形式的性侵。
国外曾有研究表明未成年性侵的案件存在 1:7 的隐案率，童小军认为「我们国家因为统计不全，这个比例可能还要更大一点。」
「我们 9 年以来持续统计，2021 年是 223 起，最多的一年有 500 多起，相当于每天发生 1.5 起。而这只是水面上的，因为我们的统计仅基于媒体公开报道案件。」「女童保护」公益组织的发起人、凤凰网副总编孙雪艳告诉丁香园。
农村地区留守儿童群体巨大、家庭监护缺失、相关教育匮乏、社会意识不到位等原因，儿童被性侵的风险会更大。在边境口岸的县城医院里，二十来岁生四胎、五胎的产妇并不罕见。
报告后，孩子和我都得不到保护
2020 年 4 月23 日，建三江人民医院迎来一名伤情特殊的患者。
这位被父亲与继母送入医院的 4 岁女童鼻骨骨折、颅内出血，体表遍是经年累月的烟头烫伤、刀片划痕，嘴唇甚至疑似被剪刀剪开。
而当日入院的原因，仅仅是因为她将大便解在了纸尿裤里，随后便被继母拽着衣领将头往卫生间的门框上撞击，直至浑身发抖、翻着白眼，才被送进了医院。
案件一出，立刻引发了全网舆论风波。而在进重症监护室前的半个月内，于某茜已经两次因伤住院引起了医生的注意并报警，但两次均未得到立案。
4 月初，于某茜就曾因伤入院被送至富锦市中心医院，医生报警后，于某龙辩称「孩子的伤是自己调皮弄的」。13 日，于某茜鼻梁骨骨折再次入院，于某茜父亲又辩称其「自残」，警方未予立案，制止虐童的时机再次被错过。直到十天后，于某茜颅脑损伤第三次被送进医院，其父才终于被绳之以法。
于某茜的案例是家暴，而未成年性侵案与之有着相似的特性，即熟人作案比例高，极具隐蔽性。同年 8 月，在哈尔滨的刘国维将邻居家 4 岁幼女骗至工地排水沟内实施奸淫，致被害人三处重伤二级。
根据「女童保护」的统计数据，2021 年熟人作案 160 起，占比 80.80%，受害儿童年龄最小为 2 岁。
「孩子是在玩耍时不小心弄伤的自己」是此类案件中嫌疑人最常见的一套辩驳话术——而在此情景下，医生报告的「意愿」也就随之消退。
在孙雪梅所接触的案例中，医生选择「知而不报」，主要存在以下顾虑。一是根深蒂固的传统观念，即许多医生在面对这样的家庭内部矛盾时，怀着「多一事不如少一事」的心态。
一部分人担心报告以后不能确保孩子完全免受二次伤害、甚至会引发医患矛盾波及自己，被打击报复。
大家的顾虑，正在于自己很可能成为「前两次帮助于某茜的医生」，无法让孩子得到真正的救助。
面对潜藏在我们身边的未成年性侵案件，广州某三甲医院医生周行止（化名）道出了医生普遍的担心。
「有时候我们是能察觉出孩子不太对劲，但有些孩子还太小了，两三岁的年纪，他们又不会说话。就算我们报警了，话语权掌握在家长手里，没有证据，公安机关顶多批评教育，可能也就不了了之了。孩子回到家里，要是受到更严重的虐待，我们是帮了还是害了这孩子？」
日常工作中，周行止接触到的无论是来做人流还是父母带来检查的未成年人，都表现得很紧张害怕，担心被人知道后对工作和生活造成不良影响。「如果我强行报告了，孩子的隐私被披露出来，社会媒体、司法程序能及时提供心理干预、司法救助甚至经济援助，确保孩子免受二次伤害吗？」
「女童保护」负责人孙雪梅坦言这种制度的衔接是最难的部分。报告之后，公安机关如何受理、司法机关如何有效监督、社会机构如何建立完备救助措施，都是环环相扣，而这些目前都没有一个明确的规范性文件。
同时，结合开头那个例子，妻子反过来保护丈夫、牺牲女儿，这种情况时有发生，医生还有可能陷入「报告不成、反被报复」的困境。
如果未成年人受侵害的程度要严重到入住 ICU、来做人流，报告才足以引起重视，那这个制度在发现和预防环节的有效性和风险是不成正比的。
曾有网友建议允许医生匿名报告、给予相应的安全保护措施，这一点在我国临床上同样存在实施难度。
以 2020 年在重庆九龙坡区上线的全国首个强制报告制度 App 的使用流程为例，医生在填写报告信息时，「报告人姓名」、「所属单位」都是必填项。即使 App 内部不存在个人信息泄露问题，警方到场处理案件时，仍然需要与接诊医生进一步沟通、确认。
强制报告 App 界面，目前已无法注册使用

来源：重庆广电
「医院是公共场所，人员繁杂，遇到出警这种特殊情况极有可能会有好事者拍摄。如果传到网上，医生个人的安全怎么保障呢？」
医生李晓宁对这个 App 的使用流程还存在一些困惑，「退一步讲，没有到医患矛盾，仅因为怀疑贸然举报，很有可能发生乌龙事件。我们一举报，把孩子的家庭关系弄紧张了。站在我们的立场，好心办了坏事，也觉得非常尴尬。」
面对疑似案件，医生有所衡量是人之常情。受害人缺乏后续的配套救助措施，医生没有匿名报告、误报豁免的权利，以及明确的保护机制，这些因素都让大家缺乏报告的底气。
医院确立这些规则的过程，也是为医生树立信心的过程。
患者想查没人看、我想看但不会
如果说医生主动发现报告是拂去他人瓦上霜，那当患者因查验需求主动就诊，医生则算是自扫门前雪。在这个部分，该制度要落地仍然存在着权责不清晰、临床诊断难两大障碍。
一般的验伤流程，是家长在伤害案件发生后先报案，由派出所出具验伤通知书，然后由相关人员陪同到指定医院就医。
按照上海某医院医生余韵（化名）的经验，部分家长警惕性较高，有心确认孩子的安全，但还没到报案的程度。这种情况下，家长会先带着孩子去到医院查验。
医生普遍认为这超出了自己的执业范围，余韵向丁香园讲述了一个「患者想查但没有人看」的例子。
「上次有个家长孩子说下面痒痒，跑了几家三甲都说不给查，还是找我托关系才找到了一个妇科医生。像我们这样的综合性医院，没有专门为儿童验伤的科室。妇、产科基本都是只看成人的病，为儿童检查不在我们的执业范围内。但是很多儿童医院，又没有妇科。」
除了医院科室之间的权责不清晰，除法医之外，法律并没有赋予其他医生验伤和审问的权利。
法医作为国家司法人鉴定人的一种，在处理未成年侵害案件时，可按照规定利用技术手段对受害人进行性问题鉴定，包括是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态等。
在新医师法第三章执业规则中，医师没有相关权利，只在第三十三条第五款中提及了「发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡」的报告义务。医生的越俎代庖反而可能影响正常的案件办理程序。

《中华人民共和国医师法》
随之而来的，还有具体操作上诊断难的技术问题。
根据媒体公开报道，目前医生使用报告制度的情况，几乎都是产科医生发现未成年怀孕后报警处理，医院也把它当作「特事特办」。
强制报告作为一项先发式保护机制，目的就在于防微杜渐，这种悲剧发生后的制止就失去了原本的意义。
「想要在细微之处发现端倪，医生还太缺乏甄别和诊断的能力了。」
余韵解释道，「有一些很明显的症状，比如说反复阴道炎，或者盆腔脓肿严重到要做手术的，我们肯定会警惕。因为对于一个没有性生活的未成年人来讲，发生盆腔脓肿的几率是比罕见病概率还低的。」
「但另外一些，比如男童被性侵，留痕不明显，取证也困难。再比如，什么样的淤青是正常跌伤、什么样的是被侵害所致，如果没有基于典型案例的培训，只凭借经验判断哪些伤口是不正常的，这样的措施显然是不科学的。」
患者想查没人看、医生想看不会看的问题普遍存在，医院缺乏对「谁报告、什么情况报告、向谁报告、报告什么内容、报告后如何处理」等环节的细化规定和培训，更多的医生不知道该怎么报、不敢报，选择了当沉默的大多数。
律师张永泉表示，医生对自己在报告制度里的职责或许存在一些误解，「医生有权利展开合理怀疑。一旦怀疑，就及时报告。验伤、诊断等本不属于其执业范围，需等到公安部门到场后处理。」
「强制的意思是说你必须报，而不是你可以报。知而不报，在公安机关立案侦查过程中可能会被追责，严重的甚至可能吊销执照。」张永泉解释道，这也正是「强制」的意义。
有多少伤害，沉默在医院里？
每年几百起的数字，对比我国 3 亿儿童的基数，似乎很渺小。但每发生一起，地上就会有无数梦破碎的声音。
来源：《未成年人检察工作白皮书（2020）》
把儿童视为拥有权利的个体，而不是父母的私有财产，在处理此类案件时儿童利益必须高于成人、家庭和社会的利益。这是医生在履行报告义务之前需要达成的共识。
上文所述，是强制报告制度在医院落地所面临的种种现实困境。但随着试点工作在各地陆续展开，我们可以看到，有一些问题已经被解决，新的问题正在被提出和解决的路上。
法律加大了医院的介入空间，但立法只是基础，它的生命在于执行。医院作为系统中的一环，需要做好与其他部门的联动和衔接。在医院内部，捋顺报告流程、加强医生培训、明确善意报告豁免和保护机制。
把报告制度落地，这可能是一个经年累月的过程。
「整理近年来各地的典型案例，与有关部门联合商讨制定一份『医生操作明白纸』，搞清楚什么情况下应该报告，对医生可能具有实际指导意义。」全国人大代表赵皖平提出了这样的建议。
此外，童小军还提到了国外跨领域小组对报告制度落地的帮助。在美国《国际阻止虐待忽视儿童协会》（ISPCAN -International Society of Prevention of Child Abuse and Neglect）会议上，医疗、司法以及社工会组成跨领域小组，定期开会讨论发生的虐待儿童案例，参与人员包括医生，护士，助产士，心理学家，社会工作者，法官，和管理人员。
「这样的跨领域小组使得所有成员联合探讨虐待儿童案例，并确定其类型和名称。它不仅有助于保护儿童受害者，而且也有效保护专业人员。没有一个领域要独立全权负责处理虐待和忽视儿童的案件。」
再来看看医生在其中作出的贡献。
上个月，一则「江苏如皋警方通报 13 岁女孩怀孕」的新闻引发了网友的关注。如皋某医院一位医生发现女孩彩超报告显示怀孕后立刻报警，警方已于次日立案侦查，对犯罪嫌疑人采取强制措施。
 来源：如皋公安
去年 3 月，山东省报道了首例因医生报告而立案的案件，被告人被判有期徒刑十二年。放眼全国，最先确立报告制度的浙江杭州，同样是由一名医生接诊时报警而牵出。
重庆市九龙坡区检察院检察六部主任何可在接受新华网采访时提到，全国首个强制报告制度 App 在重庆试运行的第一周内，下载量已达 2100 多人，在接到 16 起报告中，包含一起性侵未成年人案。
相比于受理各类违法犯罪的综合性报警平台 110，强制报告 App 是专门针对侵害未成年人犯罪线索设置的发现平台，更加专业和精准，而且可以附加照片、视频，方便取证，比直接拨打 110 报警更有优势。
接报的地域范围，也大大超出强制报告 App 具有管辖权的九龙坡区，多数为跨省报告。何可认为这显示出强制报告 App 的有效性，如果将其适用范围扩大至全国各地，可以成为一个发现侵害未成年人犯罪的新渠道。
该 App 仅供安卓端的重庆用户下载，
目前无法注册使用
它还承担着提前收集线索，预防侵害未成年人的功能。当医生发现孩子身上有伤痕，这些情形可能还没有发展到犯罪，就可以通过该 App 上传并保留证据。
「最好的方式就是各司其职。」张律师强调，「该上报的时候就上报，至于验伤、审问， 想用一纸诊断证明就能把人送进监狱去，很多时候超出了医生的权利，也超出了医生的责任。」
临床医生由于职业特殊性，与多数职业相比，更容易在接诊过程中接触到遭受性侵的患儿。面对怀孕的未成年患者却不知道该如何是好，这样的无力感本身对于「总是安慰、常常帮助、偶尔治愈」的临床医生来说，也是一种伤害。
让医生知道可以上报、敢于上报，是保护好我们的孩子，最开头的一道重要关卡。（策划：beatrice；监制：gyouza）
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]兰跃军,李欣宇. 强制报告制度的实施困境及破解[J]. 中国青年社会科学,2021,40(6):128-135.
[2]徐富海. 中国儿童保护强制报告制度:政策实践与未来选择[J]. 社会保障评论,2021,5(3):95-109.
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