上一期,在《围术期肺水肿的发生机制》中介绍了肺水肿的发生机制,同时也分析了相关风险因素。
本期,我们为大家带来肺水肿典型临床表现、快速识别与危机处理方案:
1.多数患者早期无明显症状,清醒患者通常表现为焦虑,烦躁,呼吸急促,端坐呼吸,鼻翼、胸骨上窝和肋弓收缩,伴或不伴咯血,严重时出现粉红色泡沫痰,伴有发绀或低氧血症,吸氧无明显改善。
2.全身麻醉状态的患者发生肺水肿时气道阻力增大,氧饱和度下降,气管导管内溢出大量淡红色血性液体。听诊双肺布满干和/或湿哕音,患者球结膜水肿。
3.麻醉苏醒期,患者表现为烦躁不安、呼吸困难、心率增快、发绀,吸纯氧时氧饱和度仍低于正常值。
辅助检查
1. 化验检查血、尿常规,肝、肾功能,心肌酶谱和电解质等检查为诊断感染、低蛋白血症肾脏病心脏病提供依据。
2动脉血气分析在疾病早期主要表现为低氧、低PaCO2,后期则出现高PaCO,出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
3.X线检查肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴影,呈不规则相互融合的模糊阴影,弥漫分布或局限于一侧或一叶,或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。有时可伴少量胸腔积液。
4.Swan-Ganz导管检查床边进行静脉Swan-Ganz导管检查测肺毛细血管楔压(PCWP),可以明确肺毛细血管压增高的肺水肿,但PCWP高低不一定与肺水肿程度相吻合。
5.肺部超声急性肺水肿超声影像表现为弥漫匀齐的B线分布;固定增宽的下腔静脉;伴或不伴有左心室射血分数明显下降;左心舒张末期面积增加。
鉴别诊断
1.肺栓塞两者都会出现低血压、胸闷呼吸困难等临床表现,但是肺栓塞通常不会出现粉红色泡沫样痰,查体不会闻及双肺弥漫性湿哕音或小水泡音。
2.支气管哮喘既往多有哮喘病史,听诊闻及满肺哮鸣音。
3.胸腔积液根据胸部X线等影像学检查可鉴别。
危机处理方案
(一)危机处理
1.充分供氧和正压通气保证气道通畅,吸人纯氧如经鼻导管和面罩吸氧、无创通气或经鼻高流量氧疗(HFNC),或采用机械通气,应用PEEP,压力-般先从5cmH2O开始,逐渐增至10cmH2O,重症ARDS可增至15~30cmH2O,尽量以不减少心排出量为准。
2.快速利尿减少体内过多液体,还可扩张静脉,减少回心血量。术中出现肺水肿后,立刻静脉注射呋塞米40mg,不见效时加大剂量重复给药。密切监测电解质和血容量。
3.扩血管
α受体拮抗剂和硝酸甘油等扩血管药物对于充血性心衰弓|起的肺水肿非常有益,同时可以改善左心功能。吗啡可打张周围血管,是治疗急性肺水肿的常规用药。
4.增加心肌收缩力合并心衰的患者术中出现肺水肿,首先考虑心源性肺水肿,一般首选多巴胺2~10μg(kg·min),如升压效果不明显,则考虑用洋地黄类强心药物和肾上腺素0.1~0.5μg/(kg·min)。给药期间密切注意患者的各项生命体征,避免波动过大。
5.白蛋白不是适用于所有患者,视具体情况而定。
6.预防感染应用恰当的抗生素控制肺部感染,可以与肾上腺皮质激素合用,促进肺水肿的消退。
7.其他苏醒阶段患者躁动不安,可应用镇静剂减少患者焦虑恐慌的症状,减少呼吸做功。
(二)危机后处理
1.若病情无好转,可行气管插管和间歇正压通气治疗。
2.若血压过低考虑用正性肌力药物支持治疗,如多巴酚丁胺1~15μg/ (kg·min)泵注。
3.重复应用利尿剂,并置人导尿管。
4.如果是急性心肌梗死,则考虑急诊造影或溶栓治疗。
5.若肺水肿进一步加重可考虑使用体外膜氧合(ECMO)。
(三)危机预防
1.围手术期可给予抗生素预防肺部感染;在抗生素的基础上应用肾上腺皮质激素,预防毛细血管通透性增加,减轻炎症反应。
2.控制输液速度和输液种类,尤其是老年人、婴幼儿、心功能较差的患者。
3.保持围手术期呼吸道的通畅,防止反流误吸喉痉挛及支气管痉挛诱发的负压性肺水肿。
4.避免麻醉药过量,抑制呼吸中枢。
5.防止氧中毒,常压下吸纯氧时间应少于6小时,高压下应少于1小时。
6.对于术前已存在心功能不全的患者,保持围手术期的血流动力学的稳定,避免出现血压的剧烈波动,可以减轻急性心衰的发生发展。
本期内容来自《麻醉危机管理》下一期,我们为大家带来《肺水肿典型病例、临床建议与思考》
书中详尽介绍临床麻醉各种危机的原因,临床特征及处理原则。既有理论叙述,又有临床实战经验分享,附有病例解析。内容丰富,图文并茂,实用性强,是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。
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