俗话说“常在河边走哪有不湿鞋”，麻醉工作也一样。即便是神经阻滞高手，一样会遇到失灵的时候。况且，有些部位属于“三不管地带”。这时候，不妨启用补充神经阻滞。下面，我们来看看这部分内容：

首先，可以选择肩胛上神经阻滞

置患者于侧卧位，阻滞侧朝上。采用高频线阵探头，由头侧向肩胛脊柱方向扫描确认肩胛上窝（图8-11），局麻药皮下浸润后，超声引导下采用平面外技术，引导10cm短斜面阻滞针朝向肩胛上窝进针，碰到骨质后，注射10ml局麻药。

其次，可以选择肘部桡神经和正中神经阻滞

置患者于仰卧位，上肢外展。在肘部皱褶水平，用高频线阵探头，桡神经超声下显示为新月形高回声图像（图8-12）。

正中神经位于肱动脉内侧（图8-13）。

超声引导下采用平面内技术，引导5cm短斜面阻滞针分别朝向两个神经进针。在每个神经周围注射5 ~ 7ml局麻药。

如果不能显示正中神经，可在肽动脉内侧注射局麻药。

【临床要点】

尽管能在前臂远端分别阻滞正中、桡和尺神经，但这种方法不能抑制上臂或前臂使用止血带带来的疼痛，而且固定患肢的石膏会妨碍在这个位置进行操作。

再次，可选择尺神经阻滞

置患者于仰卧位，肘部微屈，前臂内旋使桡侧置于体侧。用高频线阵探头扫查前臂近端。

尺神经呈现高回声影像（图8-14），超声引导下采用平面内技术，引导5cm短斜面阻滞针朝向尺神经进针，在神经周围注射5 ~ 7ml局麻药。

【临床要点】

尽管大多数教科书提倡追加肋间臂神经阻滞提高患者对止血带疼痛的耐受性，但是这项操作并无必要。因为肋间臂神经仅支配上臂内侧皮肤的感觉，但止血带疼痛来自于肌肉压迫而不是皮肤。肱二头肌和肱三头肌分别由肌皮神经和桡神经支配，因此可以采用臂丛神经阻滞4种入路中任何一种进行阻滞，抑制止血带带来的肌肉压迫产生的疼痛。对于浅表的前臂手术（例如动静脉造瘘）可以采用前臂外侧和内侧皮神经联合阻滞。这种方法能够避免臂丛锁骨上、锁骨下或腋路阻滞引起的运动阻滞。

更多内容，详见《实用区域麻醉与急性疼痛学》。