痛风病人到底应该怎么吃？这是一个社交场合中非常广泛的话题，我一般只是点到为止，雅不愿多说。非常熟又确定相信我的，才会和他详细讨论。
有一篇文章《我在美国治痛风》流传甚广，近来在朋友圈里又看到了。我想，我还是说点什么吧，对痛风病人或许有点借鉴。
那篇文章里，一个痛风病人分享了他在中美两国迥异的治病体验，大意是:中国医生强调降尿酸药别嘌呤醇每天只吃一片(100毫克)，量大了有副作用；饮食要严格控制，酒不能喝，海鲜不能吃等等。
他的经历很多人都有过吧，自得了痛风后，各种不敢吃，更是不喝酒的绝佳理由。
但作者说，尽管他严格控制了饮食，痛风仍然反复发作，生活质量大大下降，使他开始怀疑人生。
后来在美国的一个聚会上，他偶遇了一位内科医生，说法却完全不一样，主要是:别嘌呤醇开始量要大，每天4片，坚持一周左右，再3片持续一两个月，尿酸控制下来后慢慢降到每天1片长期维持。而在饮食上，只是建议:不要大量地吃带壳的东西就行了，像螃蟹、海胆等，少量食用也没关系；虾、生鱼等等绝大多数海鲜都不用禁忌，啤酒也可以适量饮用。强调美食是生活中一项重要的享受。
作者欣然一试，效果很好，痛风再也没有发过。
他说的是真的吗？真有这么大的差别吗？作为医生，我从来不会把个案当作证据，我们要看指南怎么说的，这才是权威的意见。
先看别嘌呤醇的用法。
中国多个关于痛风的指南中降尿酸治疗，首选的都是别嘌呤醇，建议都是从小剂量开始，每月测尿酸，逐渐加量直到达标(<360)。然后逐渐减量，以最小剂量(每天1片)维持终身，除非出现不能耐受的副作用。
美国不一样吗？美国直接从最大剂量开始，达标后再减量吗？
医事不决，UpToDate！
我反复研读UTD，其实早就熟读了，并没有不一样，老美也是建议从小剂量开始的！
所以这个病人，他遇到了一个心大的美国医生，他很幸运，没有发生严重的副作用。他又遇到了过于谨慎的中国医生，片面强调副作用，而不详细交代怎样逐步增加剂量直到达标，再怎样减量。
中美医学在这个问题上并没有任何不同。
顺便强调一下，中美指南均推荐首选的是别嘌呤醇，而不是非布司他，因为后者有心血管的风险。但别嘌呤醇也不是完美的，它也可能有严重的副作用，如重度皮肤不良反应(severe cutaneous adverse reaction, SCAR)，甚至可能致死，其他还有肝肾功能损害等。尤其是亚裔，SCAR的风险更高，用别嘌呤醇前应该筛查HLA-B*5801基因，阳性者不能使用别嘌醇。然而，问题在于，大多数医院查不了这个基因，大多数病人无法通过筛查来规避风险。
因此，基于现实的考虑，选非布司他也未必不可，在于你的权衡，心血管风险大，还是SCAR的风险大？
循证到这里，似乎需要尊重病人"赌一把"的权利了。
饮食方面又如何？
国内有很多指南，最新有个《痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议（2022年更新版）》，其饮食建议的要点是:
1、对痛风超重者，建议DASH饮食结合减肥。
所谓DASH饮食，指的是富含水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食模式，英文是Dietary Approaches to Stop Hypertension，旨在防治高血压，有较充分的证据。
而该建议的精髓其实是合并超重者，如果没有超重，甚至也没有高血压，DASH饮食似乎就没有必要。
该建议和国外没有不同。
2、红肉、内脏、香肠和海鲜应少吃，建议食用富含嘌呤的蔬菜以及鱼。
首先注意正确理解，少吃不是不吃。很多人得了痛风就与这些食物彻底绝缘，这种绝对思维实在是太左了，人生因此少了很多的乐趣，得不偿失。
长期以来，严格限制嘌呤饮食是痛风治疗的重要策略，但研究表明，控制得再好，也只能使平均血清尿酸浓度降低约1mg/dL，相当于59μmol/L。假如一个尿酸480μmol/L的病人，通过严格控制饮食，平均也只能降到420，离小于360的目标值还有相当距离。
所以，国外指南特地强调，应以药物降尿酸为主，控制饮食为辅。主次一定要分清楚！
很多人对药物的副作用过度恐惧，却寄无限希望于饮食控制，是要失望的。
动物嘌呤有害，而植物嘌呤则有益，并不是绝对的限嘌呤。这个建议中外也一致。
3、某些特定的食物可能有益，如樱桃、咖啡、鱼和ω-3脂肪酸、维生素C等，均可能降低尿酸和痛风发作风险，但证据还不够强大。
4、关于饮酒，自然是不饮最好。相关研究非常多，UTD的建议是减少饮酒或戒酒(有其他健康问题者)，但另有一句话可能会成为嗜酒者的辩解之词:"如果痛风确诊患者采用降尿酸药物治疗使血清尿酸维持在目标范围内，少量饮酒不太可能引起发作或促进疾病进展。"正确理解这句话很重要，它说的道理是，若药物降酸做到位了，偶尔少量饮酒也问题不大。
总的来说，其实中外指南关于痛风的饮食控制也差不多，问题出在理解上。
这也禁，那也怕，把自己变成苦行僧般，那是完全想错了。
正确的理解是:1、药物降尿酸是王道，做好了，其他都好说；做不好，怎么禁口都没用。2、健康的饮食习惯比如限酒、DASH饮食等总体是有益的，不限于痛风。3、饮食控制对于超重者更为重要，尚需配合体育锻炼。4、没有什么特别的食物是绝对不能吃的，即便是甲壳类海鲜、红肉、内脏等，控制一下任性，少吃即可。饮酒也是如此。5、某些食物可能有益，不妨常吃，如植物嘌呤、咖啡、樱桃、鱼类等，但千万不要以为它们可以取代药物，它们没有那么神奇。
简单点:药不能停，运动需要坚持，酒肉限量，美食不可辜负。
基于循证的医学建议其实是很人性的吧。
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降尿酸
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