《华盛顿邮报》(Washington Post)报道,参议院委员会近日的报告称,调查发现美国器官移植系统普遍存在缺陷,原因是移植器官筛查过程中出现错误,造成至少70人死亡,249人罹患疾病。
根据华邮获得的文件显示,参议院财政委员会在长达两年半的时间传唤证人,并审查数十万页文件。研究人员在获得报告中得出结论,这些错误包括未能检查出供体肾脏、心脏和肝脏的疾病,核对血型出错,以及在移植手术前未完成的血液和尿液检测。
参议院委员会部分归咎于负责收集捐赠器官的区域性非营利组织「器官采购组织」(OPO)的监管松懈,该组织位于维珍尼亚州里士满,负责监督该系统之下的「承包商器官共享网络」(United Network for Organ Sharing)。后者出现处理捐赠器官不当、器官在运送过程中丢失,和其它技术问题。
调查发现,2020年,印第安纳州有两个健康的肾脏不小心被扔进了垃圾桶。2015年,一家航空公司原本应从南卡罗来纳州运往佛罗里达州的捐赠肾脏,却在过程中一度遗失,导致移植手术被取消,器官被丢弃。2017年,另一个肾脏放错位置,因此错过了从南卡罗来纳州飞往加州的航班,导致另一次移植被取消,但该器官被当地的一个移植团队使用。
「承包商器官共享网络」(UNOS)首席执行官布赖恩·谢泼德(Brian Shepard)在委员会听证会上说,「我们是复杂的系统;致力于持续改进、监控和调整的项目;每天都有成千上万的人聚集在全国各地,以拯救生命;这是近四十年前国会启动的系统,由国会决定其基础和专业知识,它使我们能够为需要移植的患者提供最佳服务。」
参议院这次审查为了难以监管系统的操作提供罕见的详细程度,并且追溯到首次成功移 植器官的1954年,过去严格的隐私规则和法律限制通常会限制外部人员获得信息。
参议院报告审查了「承包商器官共享网络」提交自 2010年至2020年1,118项投诉。器官筛查失败造成的死亡人数涵盖(2008年至2015年年中)的时间较短。死亡和疾病只在那七年期间移植的174,338个器官中占一小部分。但该委员会认为:「这些数据说明了在移植过程中感染疾病的致命性以及对此类传染进行严格审查的必要性。」参议院的报告是最新的政府研究,目的在发掘器官移植系统的严重弱点,该系统的资金主要来自等待移植的患者收取的费用。美国数字服务局在18个月前完成的机密政府报告,呼吁彻底革新为系统提供新技术,以解决软件老化、系统周期性故障、编程错误和过度依赖手动输入数据。
参议院委员会的委员三日对运营移植系统的非营利组织的最高执行官抨击,指出这些缺陷导致患者不必要的死亡和痛苦。财政委员会的参议员表示,运行这个复杂系统的技术严重不足,涉及器官的运送问题很多,也无人负责,不时导致致命的错误发生。
他们和几位证人将相关问题归咎于「器官共享联合网络」,这是一家非营利机构,根据与政府签订的每年价值约6400万美元的合同,运营美国移植系统36年。
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