高钾血症是急诊科常见的电解质紊乱,有致命风险。然而,关于高血钾症进行干预或治疗流程,目前尚未达成共识。常见的药物只是临时措施。随着改变钾稳态的合并症发生率的上升,高钾血症变得更为常见,需要进行标准化管理。JACEP Open发布了急诊科高钾血症管理的专家共识,现摘录部分要点,以飨读者。
高钾血症的临床表现有哪些?
高钾血症患者可能完全没有症状,也可能表现为肌肉、骨骼、心脏或胃肠道(GI)功能障碍。患者可出现全身性乏力、肌肉痉挛和感觉异常等常见症状,还可能发展为松弛性瘫痪。部分患者还可能出现恶心、呕吐和腹泻。
高钾血症对心电图的影响比较严重,其可引起心律失常,最终导致心跳呼吸骤停。
由于高钾血症的症状为非特异性,因此在诊断和治疗时需考虑患者的整体临床状况。
高钾血症有哪些心电图表现?
高钾血症患者的ST段压低,T波高尖,QT间期缩短。随钾水平升高,PR间期和QRS波的持续时间延长,导致出现正弦波,最终可引起室颤和心脏停搏。因此,疑似高钾血症患者应尽早进行心电图检查。
高钾血症患者的心电图表现如图2所示,可分为复极化和去极化异常,后者表示即将发生心律失常。
表1 高钾血症的心电图表现
值得注意的是,尽管有人认为心电图的变化基于血清钾的连续和可预测性,但事实上取决于多种因素(如电解质异常、酸碱状态、既往心脏损伤等),且可能很不稳定。因此,依赖进行性心电图变化可能会产生误导,且具有潜在风险。
此外,尽管存在心电图变化支持高钾血症的诊断,但没有心电图改变也不能否定高钾血症的诊断。
在诊断时应注意哪些陷阱?
并非所有的钾测量值都代表钾的实际浓度,因此会出现假性高钾血症。假性高钾血症被定义为血清钾离子浓度>0.4 mEq/L,高于血浆或全血的钾离子浓度。鉴于没必要对假性高钾血症患者进行积极治疗(或可致命),因此临床医生必须区分真正的高钾血症和假性高钾血症。
假性高钾血症的主要机制是体外凝血过程中血细胞释放的钾。其主要发生在血小板增多症、真性血细胞增多症、严重白细胞增多症(如白血病)和遗传性球形红细胞增多症中。因此,在采集大量脆性细胞时,应与血液专家和肾脏病学家商议,以获得准确的钾测量值。
此外,血液采样、运输和储存失误时也会发生假性高钾血症。其通常是由于溶血导致,重复测量可获得准确值。
高钾血症该如何治疗?
由于支持高钾血症药物疗效的数据有限,因此在急诊室进行高钾血症治疗的方案存在很大差异,且最佳干预时间和获益程度也未明确。通常来讲,主要在以下三方面进行急性管理:稳定心肌、钾离子再分配和钾排出。
目前,有多种降钾药物可供选择,应根据高钾血症的严重程度及医生方案单独或联合使用。
1.稳定心肌
钾离子对心肌细胞的作用可以被钙的浓度所抵消,因此补充钙剂可改善或完全逆转高钾血症相关的心电图改变、心律失常或心脏骤停。如果在补充钙剂5-10 min内没有效果,可重复初始剂量。
静脉钙具有一些副作用,如外周血管扩张、低血压、心动过缓和心律失常。氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死,使用葡萄糖酸钙代替时,可避免这种情况。既往认为在地高辛中毒的情况下禁忌应用钙,但目前文献并不支持。
2.钾离子再分配
(1)胰岛素/葡萄糖
胰岛素可以通过激活钠钾ATP酶(Na-K ATP酶),并将钠离子移出细胞,促进钾离子向细胞内转运,从而降低血钾浓度。在给药15min后,钾离子便开始减少,其作用可持续数小时。
同时应用葡萄糖和胰岛素可防止低血糖发生,若患者持续存在低血糖,则可调整后续治疗的剂量。
进行胰岛素-葡萄糖治疗时,低血糖(11%-75%)风险增加。肾功能衰竭患者在治疗6h内就可能出现低血糖,因此建议在胰岛素给药数小时后进行血糖监测。
(2)β2受体激动剂
β2受体激动剂可通过激活Na-K ATP酶促进钾离子向细胞的转运。小型试验显示,静注与雾化β2受体激动剂的疗效相似。鉴于静注较雾化沙丁胺醇相关的试验规模更小,静脉内制剂的剂量和安全性尚未确定,因此首选雾化形式。
沙丁胺醇喷雾剂可在在30 min内起效,在60 min内达到峰值,使血钾浓度降低约1 mEq/L,其作用至少可维持2h。
对于某些患者,沙丁胺醇的疗效有限,耐药机制尚未明确。常见副作用为震颤、心悸、头痛和轻度高血糖,可与胰岛素联合应用,以改善低血糖。
(3)碳酸氢钠
碳酸氢钠可通过碳酸氢钠协同转运和H+-Na+交换增加细胞内钠离子,促进钾离子进入骨骼肌,进而增加Na-K ATP酶的活性。然而,近期研究不支持在没有代谢性酸中毒的情况下使用碳酸氢钠。
目前,尚没有足够的证据支持静注碳酸氢钠,以用于高钾血症的急性治疗,因此应谨慎使用(有钠和容量超负荷风险)
3.钾排出
(1)袢利尿剂
袢利尿剂(呋塞米、布美他尼和托拉塞米)可抑制Na-K-2Cl共转运蛋白,增加远端的钠输送和流速,促进钾离子进入管腔并排出,从而降低血清钾。
尽管袢利尿剂可有效促进钾排泄,但目前尚缺乏在高钾血症急性期应用的证据。因此,可考虑将其作为高钾血症急症的辅助治疗药物。
不良反应包括耳毒性、低血压(低血容量)、电解质失衡(低钾血症、低钠血症)、高尿酸血症和过敏反应。
(2)血液透析
血液透析是高钾血症急性期治疗的一种选择,通常用于已建立血管通路的终末期肾病患者。在危及生命的高钾血症患者中,血液透析是有效降低血钾的最佳选择,因此需要在尚未建立血管通路的患者中紧急建立血管通路。
血液透析的急性并发症包括低血压、痉挛、胸痛、背痛、心律失常、头痛、恶心和呕吐。
(3)口服结合剂
虽然在紧急情况下,通常口服钾结合剂来治疗高钾血症,但目前尚未批准其用于高血钾症的急性期治疗。新型结合剂似乎更为安全,目前正在探究其在紧急情况下的有效性和对预后的影响。现在可用的结合剂有聚苯乙烯磺酸钠(SPS)、Patiromer和环硅酸锆钠(SZC)。
➤SPS
SPS通过在胃肠道中用钠或钙离子与钾离子的交换,减少钾离子吸收,促进其从粪便中排出,可口服或经直肠给药。FDA推荐的用药剂量为15g口服给药(每天最多4次)或30g直肠给药(每天最多60克)。鉴于证据不足,不建议在急性情况下使用SPS。
主要不良反应包括胃肠道症状(恶心、便秘、腹泻、胃肠道溃疡等)和电解质紊乱(如低钾血症)。SPS可与某些口服用药结合,以减少其吸收。
➤Patiromer
Patiromer是一种阳离子交换树脂,可将钙离子交换为钾离子,且已被证明可降低RAAS抑制剂治疗患者的复发性高钾血症发生率。Patiromer的初始推荐剂量为8.4 g/天,在门诊高钾血症治疗时,可每隔1周滴定8.4 g(最大剂量25.2 g/天)。
在急/慢性情况下,Patiromer的耐受性较好。不良反应包括胃肠道症状和低镁血症。值得注意的是,Patiromer可与某些带正电荷的药物(如环丙沙星、左旋甲状腺素和二甲双胍)相互作用,降低其生物利用度,因此建议与其他口服药物至少间隔3h服用。
➤SZC
SZC是一种无机硅酸锆化合物,可在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子,减少肠道内钾离子吸收,从而快速有效地降低血钾浓度。
SZC的起始剂量为10g/次,每天3次,持续48h;可根据血钾水平调整用量,最大剂量为15g/天。
不良反应包括水肿、低钾血症等。SZC还可与达比加群(降低生物利用度)、阿托伐他汀和呋塞米(提高生物利用度)相互作用,因此建议与其他口服药物的给药间隔至少为2h。
简单四步助力高钾血症诊治
K>5.5 mEq/L且因急性发病就诊于急诊科的患者可使用该流程。
第一步
由于假性高钾血症可导致血钾水平错误地升高,且许多急诊护理点无法检测溶血,在开始治疗前验证血钾水平至关重要。因此,该流程的第一步是回顾病史(糖尿病、充血性心衰、慢性肾病)、当前用药(如阿米洛利、抗真菌药物、地高辛等)及实验室异常,来评估高钾血症的预测概率。孤立的血钾水平升高或表示虚假结果。如果病史不符合实验室检查结果,则应考虑在新鲜血液中重新检测。
第二步
评估心脏受累情况。高钾血症常见的心电图变化如表1所示。
如果有新变化,则根据流程静注1g葡萄糖酸钙,并根据流程重复治疗。由于氯化钙静脉注射漏出血管外时,有引起组织坏死的风险,因此首选葡萄糖酸钙。然而,血流动力学不稳定的患者应首选氯化钙(其携带的钙元素为葡萄糖酸钙的3倍)。
第三步
高钾血症的治疗基于血钾水平,可分为促进钾离子再分配和钾离子排出。血液透析是排钾最有效的方法;然而并非总有相关指征或随时可用。在等待高钾血症管理的最终治疗方案或血液透析时,进行药物管理是一种合适的选择。
对于钾离子再分配,静脉注射胰岛素/葡萄糖和雾化沙丁胺醇是高钾血症主要的管理方法。根据最新综述,不建议碳酸氢盐用于高钾血症的急性管理,但仍可用于酸中毒患者。
对于钾排出,口服结合剂或有助于在胃肠道中隔离钾,且安全性良好。然而,它们在急性情况下(急诊或住院)的疗效有限,且这些结合剂应仅可用于胃肠道有功能的患者(即不适用于肠梗阻或术后肠梗阻患者)。由于新型结合剂的安全性更好,因此优于SPS。
此外,利尿剂常用于高钾血症患者的治疗,但尚无研究探究其在急性情况下的疗效及起效时间。因此,不建议其单独应用。
第四步
由于大多数高钾血症治疗药物在2h内发挥最佳疗效,且可能在4h内消失,因此应每2-4h进行一次重新评估。
此时,如果K>6 mEq/L,考虑重新用药(第2步)并安排血液透析。如果K<6 mEq/L,考虑进行“处置”步骤。
 处置
经常评估患者的异常生命体征、高血钾反弹和用药副作用。血流动力学不稳定、持续新发心电图异常和新发高钾血症的患者应入院接受进一步评估。如果急性治疗的效果欠佳,或钾离子未排出(即排泄或透析),而仅是被重新分配,也应考虑入院进行治疗。
当以下情况均适用时,可考虑出院:
①已明确并纠正病情恶化原因的慢性高血钾症患者;
②生命体征稳定,希望回家治疗的患者;
③患者可被密切随访,最好是24-48h内进行;
④已与患者讨论出院风险和获益。
医脉通编译自:Zubaid Rafique , Frank Peacock, Terra Armstead DNP. Hyperkalemia management in the emergency department: An expert panel consensus. JACEP Open 2021; 2: e12572. https://doi.org/10.1002/emp2.12572.
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