作者：李鸿政
来源：听李医生说
48岁男性患者，姓张。
2年前一次喝酒后张先生开始出现有心悸、胸痛的表现，当时吓蒙了，以为是急性心肌梗死，赶紧让家里人开车送去医院急诊科，谁知到了急诊科的时候，胸痛、心悸情况好转了，住院后查了一通，没发现冠心病，也做了冠脉造影，冠状动脉情况都还行，医生告诉他，应该不是冠心病。但不能排除有一些快速型心律失常发作导致心悸、胸痛可能。
但这些心律失常可能是一过性的，发作的时候你不舒服，过几分钟、十几分钟或者几个小时后它可以自行缓解，再查就查不出来了。
不是冠心病、心肌梗死就好，张先生松了一口气。要知道他对这个病是有心理阴影的，因为他父亲前几年就是死于心肌梗死。也是一样的症状，突发的胸痛，然后很快就不行了，医生给的诊断就是心肌梗死。
如果你真怕心肌梗死，酒都不能喝了。医生建议他。
但张先生就这个爱好，一时半会戒不掉酒，每天喝得也不多，一小杯，大概也就2两白酒。
后来张先生心悸、胸痛的情况越来越频繁，终于一次去到社区医院的时候做心电图抓到了心律失常，就是个快速型心房颤动（房颤），房颤发作的时候，心室率可能会很快，达到150-200次/分，这么快的心率心脏肯定不好受，所以患者会有心悸、胸痛等不舒服。
确定了是房颤。
医生告诉张先生，房颤的患者，最害怕的倒不是心悸、胸痛、呼吸困难等不舒服，这些都不是伤害最大的，房颤最害怕的是形成心房内血栓。你想想啊，心房在颤动，毫无规则的颤动，肯定影响里面的血流，血流一不顺畅就很容易形成血栓，这些血栓一旦脱落下来，随着血流到处跑，就可能导致你脑动脉栓塞（中风），也可能导致你肾动脉栓塞，出现腰痛、肾衰竭，也可能导致你肠子动脉栓塞，那就会剧烈腹痛，如果这些血栓掉到四肢血管，堵死了，那么这只手或这只脚就缺血坏死了，废了。
医生一通话，把张先生又吓了个半死。
那怎么办？张先生问。
吃药，长期坚持吃华法林，华法林是一种抗凝药，也就是说可以稀释血液的，不让血栓轻易形成，也就降低了栓塞的风险。医生说。
但医生同时也告诉张先生，吃华法林很麻烦，一开始就频繁地抽血化验相关凝血指标，据此调整华法林的剂量，剂量不能过大，也不能过小，过大了可能导致出血，过小了又达不到想要的抗凝效果。不好把握，所以必须要频繁抽血化验，最初一个星期检查检查1次，后来一个月可能要检查一次。
太麻烦了，天天来医院抽血，还让不让人活。张先生有些意见了，问有没有简单的办法。
有啊，现在有些新的口服抗凝药，达比加群、利伐沙班等等，先进很多，不需要频繁抽血了，就是贵了一点。医生说。
钱不是问题，就用贵的这个吧。张先生非常果断地做了决定。他是做生意的，即便这个药不进医保，他也能承担得起，花钱少受罪，这是他的宗旨。
吃这个抗凝药，我就不会中风了，是么？张先生问了最关键的一个问题。
确切地说，是中风的概率低了很多，不是绝对不会。医生也说的很保守，谁也不能把话说死。
除了用抗凝药预防中风，还要吃一些抗心律失常的药物，让房颤尽量少发作，如果不能少发作，那就尽量控制心室率，让心率跳慢一点，太快的心率会出现心悸、胸痛、胸闷等不舒服。但心率也不能太慢，太慢了可能心脏泵血就不够了，就脑缺血了。医生把需要注意的事项都跟张先生说的清清楚楚明明白白了。
就这样，张先生左手吃抗凝药，右手吃抗心律失常药，日子又开始趋于平静。
安稳了大半年。
后来又不行了，又开始出现频繁的心悸、胸痛了，张先生找回医生，问怎么回事。医生经过评估，认为是药物剂量和种类可能不是太适合了，需要调整。
可是这回调整来调整去都没有取得比较满意的效果。
张先生都快哭了，说我一个做生意的，经常外面跑，本以为带着药不要打针挺幸运的，没想到现在药物不管用了，接下来怎么办？
医生告诉张先生，如果药物效果实在不好，接下来咱们可以考虑手术治疗。
张先生一听手术两个字就抵触了，手术意味着风险。他在生意场上冒的风险太多了，不想自己的生命也冒险，他要稳妥的办法。
有没有更好的药物呢？保守一些？安全一些的药物？张先生反复问医生。
医生告诉张先生，我们这个手术跟你想的不一样，不是那种大刀阔斧开膛破肚的手术，我们这个手术是个小手术（当然，小手术不意味着没风险），叫做导管射频消融治疗。
张先生第一回听到这个治疗方法，摸不着脑袋，为了让张先生更好理解这个手术接受这个手术，医生也没少花时间解释。
你看这个，医生从抽屉里面拿出一个心脏的模型，这个是心房，这个是心室，这个是窦房结，医生说，正常人的心脏节律是由窦房结控制的，窦房结是大哥大，它来指挥整个心脏的跳动，当心脏出现问题时，窦房结控制不了整个大局了，心房跳动变得杂乱无章，代之以快速无序的颤动波，这就是房颤了。这些颤动波都要经过一条共同路径（房室结）下传到心室，导致心室跳得也很快，你感觉到胸闷、胸痛，其实就是心室跳得太快引起的，所以控制心室率非常重要。我们这个手术，就是用一股热能把作乱的心肌细胞烫死，从而达到根治房颤的目的，这是一劳永逸的办法。
张先生似懂非懂。
这两年来，他跟医生已经建立了信任，再加上房颤实在折腾他难受，既然医生都这么讲了，那就做吧。
这个什么消融术的创伤大么？张先生问，需不需要好长的时间恢复？
这个不会，医生说，微创手术，就在你大腿根部的股静脉打个针，送一条导丝进入血管，再把低压高频电能送进去，变成热能，对准作案点灼伤，把局部心肌细胞烧到变性坏死，手术就结束了。
为了让张先生放心，医生多说了句，手术总体很安全，局部麻醉做的，手术第二天都可以下床了。我们做了那么多，没见过有严重不良反应的，但还是那句话，所有手术都是有风险的。
张先生终于同意，签字手术。
办理住院。
完善了术前相关检查，很快就安排了张先生的手术。
像你先生这样的房颤，药物治疗效果不好，症状又比较突出，做射频消融还是比较合适的。医生跟张先生的太太说。
一切由医生安排，我们配合就行了。张先生太太表态了。
手术做完了。

很顺利。医生跟张先生夫妇说。好好休息几天，这两天密切观察心脏情况，可能要多做几次B超，配合一下，没问题就准备办理出院了。
张先生是明事理的人，不拒绝检查，点头答应。
手术后3小时做了第一次心脏彩超，看到心包有极少量积液。医生跟张先生解释，这是正常的，正常人的心包腔里面都会有点积液。心包，顾名思义就是包住心脏的一层组织，我们做B超的目的是为了看心包会不会有增多的积液，以防万一嘛，万一心包积液增多了，那是要及时处理的。
为什么会有心包积液呢？张先生疑惑地问。
就跟我术前跟你解释的，手术都是有风险的，有可能术中会损伤到多余的心肌细胞甚至损伤到心包，引起渗液或者出血，多余的液体或者积血会堆积在心包腔里面，压迫到心脏是大问题，可能闹出人命的，所以我们都是常规术后多做几次心脏彩超，评估心包积液的量。医生解释说。
好的，理解了。张先生松了口气。
本来张先生是有吃抗凝药的（治疗房颤），但现在做了手术，抗凝药暂时不能吃了，以免导致出血，那就更麻烦。张先生对停用抗凝药一直耿耿于怀啊，生怕一停药就脑中风了。
医生也哭笑不得，只好多次沟通，告诉他，权衡利弊，停抗凝药更安全，否则导致伤口出血、心包出血那可能一下子就心脏压迫要死人的。
张先生才作罢。
一夜相安无事。
第二天再次复查心脏彩超，发现心包积液量比昨天稍微多了一点，但也还不算多，估计是正常的炎症反应。但医生也不敢大意，让管床的规培医生、护士要多加巡房，同时也嘱咐张先生太太，一旦有任何不舒服，马上通知他。
话刚落音，护士那边就过来喊人了。
张先生说胸口痛的厉害，赶紧去看看他。护士跑过来跟医生说。
主刀医生心里咯噔了一下，这关键节骨眼上，患者说胸口痛，的确是个麻烦事情。大踏步赶了过去。
到了病房，见张先生脸色苍白、痛苦面容，双手捂住胸口，坐在床上，动也不敢动。
见主刀医生来了，张先生低声说，医生，你看我这个胸痛比先前的还剧烈，而且，而且我稍微动一动，痛的就更厉害了，不知道怎么回事。
医生马上给张先生听诊了心脏，如果患者这时候真的有心包渗液导致的心包炎，会听到有心包摩擦音的，要知道心包是有两层的，一层叫脏层，一层叫壁层，两层之间就是心包腔，如果心包腔里面有渗液，那么脏层壁层就会摩擦，摩擦就会发出声音，类似脚踩树叶发出的那种沙沙的声音，也像两层砂纸摩擦发出的声音。
医生没有听到心包摩擦音。
赶紧让张先生躺下来。但张先生刚准备躺平，一转身，就嗷嗷叫了，说痛的厉害，不敢转，只能坐着，并且身体前倾会更舒服。
这太像心包积液的表现了啊。主刀医生心里想。变动体位的时候，两层心包摩擦加剧，肯定加重疼痛。就好像刀割一样，非常难受的。
但医生的思维不能被禁锢了，一个胸痛的病人，你难道不考虑心肌梗死么？？尤其是他本身就有高血压、心律失常这些基础病。
赶紧拉心电图。主刀医生让规培医生帮忙。同时抽血查心肌酶、肌钙蛋白。如果患者真的是心肌梗死的话，这些都会有所改变的。心肌酶、肌钙蛋白平时都是存在于心肌细胞里面的，一旦患者有心梗，心肌细胞会被破坏，心肌酶会流入血中，检测会升高。
可惜的是，患者刚做了射频消融手术，也有可能有心肌损伤的，这时候就不好鉴别到底是哪个了。
但动态监测，几个小时就测量一次，前后对比，还是有意义的。主刀医生跟规培医生说。
心电图结果出来了，看到了多个导联的ST段弓背向下抬高。
换做是平时考试，那么这种弓背向下的抬高，一定要考虑到心包积液。但眼前一个活生生的病人，一个胸痛剧烈的患者，我们就能据此诊断心包积液而不是心肌梗死么？
不敢啊。
这时候一丁点差错都不能有。知道为什么吗？主刀医生问规培医生。
如果是心梗，没有及时开通血管可能患者很快就会心源性休克了。规培医生说了一句。说完后抬头望了一眼自己老师，期望得到赞许。
这是一部分原因，还有就是，如果是心梗，我们需要马上口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的，这些药物对于一个刚做完射频消融手术的患者来说都可能是致命的，因为可能会加剧出血，心包出血积液，那可能比心梗还要凶险！主刀医生说到后面的时候，声音更小了，他想到了以往的经历，现场没有人知道多年前他就误诊了一个心包积液的患者，患者最终死掉了，但对于他来说，那是噩梦，记忆犹新。
主刀医生把主任喊回来了，大家一起出谋策划。
重新又拉了一次心电图。跟之前那次差不多。
心肌酶、肌钙蛋白结果出来了，都有所升高。但这个升高，没办法区分到底是心梗导致的，还是心肌炎心包炎引起的。
主任沉吟了一会，说考虑还是跟手术有关的损伤，这个不少见，房颤做射频消融本来时间久长能量也稍大，损伤到周围的心肌组织也是正常的，甚至损伤了心包膜层也都是可能的，一旦发生心包心肌炎，患者会有明显的胸痛，会有心包积液，甚至大量出血都可能，这个不能不防。
主刀医生说，手术总体很顺利，不大可能是损伤那么严重，我们做了那么多也没这么厉害的。
主刀医生心里是矛盾的，他不愿意相信是手术损伤了周围组织，但又害怕真的是这样，因为这不是100%可控的。
主任缓缓说道，做得再多，都可能出篓子。而且个体有差异，可能你做得很顺利，但病人的组织可能反应剧烈，周围明显的炎症水肿渗出也是有可能的，还是做好最坏的打算。
主任这几句话都是私底下跟主刀医生讲的，旁人不知。
主刀医生不说话了。

但为了以防万一，冠脉造影也要做，彻底排除冠心病、急性心肌梗死可能。只有这样，我们才能集中力量搞这个心包炎、心肌炎、心包积液甚至积血。主任拍了拍主刀医生肩膀。先给他用上布洛芬，抗炎镇痛，同时做造影。两手抓。
为今之计，只能这样了。
当天就做了冠脉造影。
张先生虽然胸痛明显，但还是能理解的，理解手术的复杂性。同意做冠脉造影。做之前已经口服了布洛芬了。
手术结束后，张先生的胸痛也缓解了不少。
主任也亲眼看了，患者的冠脉没有多大病变，不可能是心肌梗死。
那就只能用心包心肌炎、心包积液来解释胸痛了。更何况，患者用了布洛芬之后，胸痛真的逐步缓解了，进一步验证了疼痛的性质属于炎症性疼痛，否则布洛芬是不会有明显效果的。
回到病房后再次做了心脏彩超，提示心包积液又增多了一点。
总算不算太多，患者胸痛有所缓解，而且没有明显呼吸困难。更重要的是，现在已经彻底排除了心肌梗死了。
只要积液量不要继续增多就好，如果心包积液继续增多，势必会压迫心脏的。因为心包包裹着心脏，在有限的狭小空间内，积液量增多了，心脏就会被压迫，这个道理很简单。心脏一旦被压迫，那就没办法跳动，没办法泵血，人就玩完了。
如果发现心包积液量增多了，那是要紧急做心包穿刺引流的，这个高难度的操作，不是每个医生都能操作的来，所以主任跟几个高年资的医生说了，今晚大家做好心理准备，可能要随时被呼叫回来干活的。
大家手里也都捏了一把汗。
张先生躺在床上，现在舒服了不少。但看到医生来来回回在床旁徘徊，看了一眼又走，不久又回来看一眼，觉得自己都像个国宝级动物了。忍不住跟周围的护士开玩笑，说自己都成大熊猫了。
护士笑着说，您现在可是我们主任钦点的特级保护病人，除了要住这个监护室，还要眼睛不能离开你，都是为了你安全着想啊，您不习惯也得将就将就了哈。
张先生乐呵呵的。
当晚又做了一次心脏彩超，幸好，积液量没有继续增多了。
一夜相安无事。

后续几天复查的心脏彩超，积液量都没有增多，开始有减少趋势。而且张先生主观上也没有明显的胸痛了。
看来，过关了。主任舒了一口气说，主刀医生紧绷的神经也终于舒张了。
后来，张先生顺利出院了。
房颤的老问题终于解决了，以后也暂时不需要用抗心律失常药物了，抗凝药物也不用吃了。但经历了这生死几个回合，张先生也是心有余悸。
谁又不是心有余悸呢。
祝福。
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