导读
医保医药服务评价报告主要评价哪些事项？
来源：“看医界”微信公众号
作者：徐毓才

一直以来，各种医院排行榜多了去了。有一年一度的复旦排行榜，有艾力彼排行榜，由于通过大众媒体发布且“历史较久”，常常会在一定程度上影响患者，而更多的可以激励医院管理者知道自己的位次并暗下决心；近年来有国家卫健委的绩效评价排行榜，也许会成为院长的“政绩榜”，影响医院领导的升迁。
6月9日，广东省医疗保障局在全国第一个发布了一个“医院排行榜”，这个“榜”的名称是《广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价报告（2021）》，对全省三级医保定点综合和中医医疗机构的医药服务进行评价、排名、发布，由于评价结果或将与医保支付政策相挂钩，未来或可能为全国其他地方效仿，因此备受关注。
那么，这个评价报告具体是怎么做的，未来或可对医保支付造成什么样的影响，有没有政策依据，笔者今天就这些大家关注的问题说一说。
广东医保医药服务评价报告主要评价哪些事项？
据悉，广东此次所做的医保医药服务评价的范围是除军队医院、专科医院等三级定点医疗机构外的全省137家三级定点综合医疗机构和45家三级定点中医医疗机构。排名按照综合医院和中医医院分别进行。
评价过程中，该省医保局先后多次召开省内医疗机构、高等院校和科研机构专家学者参加论证会及研讨会，建立了包括政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展等5个一级指标，13个二级指标和50个三级指标的评价体系，共采集2019年的病案首页1561万份，医保部门和医疗机构报表364份，满意度调查医务人员问卷12.1万份、门诊患者问卷11.7万份、住院患者问卷7.3万份。省医保局和省医学科学院先后组织医保、医务等领域20余位专家开展4轮专业质控，确保评价过程和结果的公信力。
评价报告全面呈现定点医疗机构医保医药服务现状和医保基金战略性购买情况，并对定点三级医疗机构医保医药服务总分、政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展、病例组合指数（CMI）、医保能力指数8个维度进行排名。
从排名情况看，“高分”医院集中在珠三角，排名前10的医疗机构中，广州市有6所、深圳市有2所，梅州市和佛山市各1所。排名前30的医疗机构主要集中于珠三角地区。排名前50的医疗机构仍未覆盖全省各地市，其中15家医疗机构集中于广州市，河源市、汕尾市、潮州市、湛江市无医疗机构上榜。从中可以看出，广东省定点三级综合医疗机构的医保医药服务发展存在不均衡现象。
50个三级指标中还包括脑梗死、动脉硬化心脏病、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、髋关节置换术、剖宫产在内的几个单病种指标。之所以选择这几个病种，是因为它们有代表性，可以反映出医疗机构医保基金管理的精细化水平、物耗水平、收费水平。以髋关节置换术为例，评价报告发现教学、省级医院存在的主要问题是髋关节置换病人人次均费用过高，而县级医院存在髋关节置换术病人平均住院天最长且病死率高的问题。
评价报告未来或可对医保支付造成什么样的影响？
据了解，当前，国内在医保医药服务管理上，还缺乏科学完备的量化评价体系，广东率先探索开展或将对全国其他地区起到示范引领效应。
据悉，下一步广东省医保局将建立医保医药服务评价常态化机制，不断完善评价指标体系，实行年度评价，每年发布评价报告，在省级开展三级定点综合和中医医疗机构评价基础上，还将开展专科医疗机构评价，并指导各地开展二级定点医疗机构评价工作。并将充分利用好医药服务评价结果，探索评价结果与医保支付挂钩，以便激发定点医疗机构参与评价的积极性，推动全省医保医药服务能力和水平不断提高。
具体如何将评价结果与医保支付挂钩？我们知道，医保基金支付给医疗机构时，按照医疗机构级别，设定了相应的权重系数，一般来说，医疗机构级别越高权重系数越高，综合能力越强权重系数越高，医院获得医保收入相应越多。
而对于等级相同而医保医药服务质量不同的医疗机构，如何区别对待以发挥正向激励作用，并没有一个好的评价制度可借鉴，而广东有了这个“排行榜”或可考虑给排名靠前的医疗机构适当调高权重系数。
广东搞医保医药服务评价有没有政策依据？
那么，广东这么“别出心裁”来一招有没有政策依据？
2020年3月5日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。意见认为，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保改革就是为了更好发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。因此，医保工作不但要管好基金，而且还要用好基金。
所谓管好，就是要健全严密有力的基金监管机制。意见指出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
所谓用好，就是要建立管用高效的医保支付机制。意见指出，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
不管是管好还是用好都必须建立其客观的绩效评价机制，发挥好激励约束作用。在完善创新基金监管方式方面，意见要求实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。
在持续推进医保支付方式改革方面，意见要求完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。
在促进医疗服务能力提升方面，意见要求，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
由此可见，广东创新开展医疗机构医保医药服务评价并将评价结果与医保基金支付挂钩有充足的政策依据，既有合理性又有合法性，如果用的好，对于医保基金有效使用大有裨益，希望其它地方借鉴学习。并希望各级各类医疗机构，特别是三级、二级医疗机构先行一步，积极主动规范医疗服务行为，别与真金白银过不去。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
附：广东省定点三级综合医疗机构评价总分（前10）
中山大学附属第一医院
广东省人民医院
南方医科大学南方医院
中山大学孙逸仙纪念医院
南方医科大学珠江医院
深圳市第二人民医院
广州医科大学附属第一医院
深圳市人民医院
梅州市人民医院
佛山市第一人民医院
广东省定点三级中医医疗机构评价总分（前10）
广东省中医院
广州中医药大学第一附属医院
佛山市中医院
广州市番禺区中医院
中山市中医院
广东省第二中医院
广州中医药大学顺德医院
韶关市中医院
深圳市中医院
云浮市中医院
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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