今天门诊,随访一位40岁的白人男性。去年的这个时候,小伙子缺血性中风住院。年纪轻轻的得中风,是很罕见的事(查看“奇异的脑中风”)。
朋友经常问起中风是怎么回事?中风就是脑部供血中断造成脑部损伤。大脑控制全身,脑部某个功能区损伤,相应的表现在身体某部分的功能障碍,常见的症状是一侧的身体不能活动,大舌头说话不利,行为异常,甚至神志不清。
说起中风的机理,就两个(是不是很简单?
),即出血性中风和缺血性中风。出血性中风,很好理解,脑子血管破了,出血,导致脑部功能受损。
缺血性中风,也很好理解,简单而言就是脑子里的血管堵起来了,没有血液供应,导致脑部功能受损。大家来开动脑筋,什么情况下脑子血管会堵起来?
其实也就两种原因,一是脑子血管粥样斑块形成然后斑块破裂发生梗阻,和我们之前说到的急性心梗是一个道理,这样的中风我们称为血栓性中风。第二种原因是栓子来自脑部以外的身体其他部位,进入脑部血管引发栓塞,我们称为栓塞性中风。栓子可以来源于大血管的斑块脱离,可以是心脏内的血栓(房颤病人很容易有心房血栓形成,所以需要使用抗凝剂预防血栓预防中风),也可以是静脉血栓通过心脏中隔缺损而进入大脑。
回到前面的病人。当时神经科会诊,看了脑部的核磁共振和CT扫描的图像,考虑小伙中风的病因是来自血栓,也就是栓塞性中风。栓子的来源怎么找?大血管方面做CT血管造影,没有问题。心脏血栓?做心脏超声做心电监护,没有问题。有没有心脏中隔缺损?做心脏超声,Bingo,检查发现小伙存在卵圆孔未闭(PFO)(卵圆孔话题请查看科普文章“卵圆孔封堵对中风的预防”)。
我们先给病人做了“植入型心脏监测仪(ILR)”(查看“介绍常用的心脏监测仪”),连续监测3个月以上,没有发现房颤,然后给病人做了经导管卵圆孔封堵术。没想到,术后第二天ILR监测仪发现病人有阵发性房颤。有报道,卵圆孔封堵后增加房颤发生几率,我们医疗组也判断房颤的发生与手术有关。但是,小伙有中风史,使得他的CHA2DS2vasc评分分数自然到达2,也就是符合长期抗凝治疗的要求。小伙平时非常活跃,经常参加冰球活动,使用抗凝剂会增加他的出血风险。我们坐下来,好好的谈了很长时间,分析利弊,最后医患共同决策(shared decision making ),不使用抗凝剂。在之后的6个多月的ILR监测中,没有再发现房颤的发生。
今天见到他,小伙状态良好,每个周末和朋友打冰球。小伙问我,是不是还经常踢足球?看来他一直记得我以前说的话题,我告诉他,不值班的话,每个周末都会去踢足球
经导管卵圆孔封堵术动画图示)
作者简介
高磊 MD,PhD,FACC,美国西雅图地区Virginia Mason Franciscan医疗机构心脏科医生。美国华裔心脏协会 CNAHA 终身会员。北美华医联盟ANACP终身会员。
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