菠萝说
近期菠萝会客厅，有幸请到天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授，带来了HER2阳性乳腺癌的专题科普，今天分享内容精选。
郝春芳 教授
天津医科大学肿瘤医院乳腺内科副主任
菠萝：激素受体阳性的乳腺癌占到多高的比例？
郝教授：在乳腺癌患者中，会有60-70%比例的人群是激素受体阳性的乳腺癌。激素受体阳性主要是雌激素受体阳性和孕激素受体阳性。
菠萝：内分泌治疗是什么？什么样的患者需要内分泌治疗？
郝教授：很多患者尤其是早期的病人，以为内分泌治疗就是治疗内分泌失调的，其实完全是两回事。内分泌治疗是一个从现象发现的治疗手段，在100多年以前，一次偶然发现，切除了女性的性腺器官也就是卵巢，发现乳腺上的病灶也小了，所以由这种现象倒推出来了这种治疗方式，那时候大家不太明白这是怎么回事，只是直觉觉得和激素水平有关，因此命名为内分泌治疗。
随后我们由现象推本质才发现，原来在部分乳腺癌的细胞上是存在雌激素受体和孕激素受体的，受体的信号对于乳腺癌的生长非常重要，受体就像门一样，激素跟它一结合，刺激了信号通路，就会刺激肿瘤细胞生长。
内分泌治疗就是通过药物关上这个通道或者与雌激素竞争性的与受体结合，阻断这些信号通路，减少对肿瘤细胞的刺激，控制乳腺癌细胞的生长。内分泌治疗相对来讲更柔和，副反应更低。但它又会降低患者的雌激素，往往会引起一些不适症状。
目前内分泌治疗已经有了多种作用机制的药物，对激素受体阳性的患者使用。使用范围和年龄其实没有太大的关系，但年龄大的乳腺癌患者，的确会有更高比例的激素受体阳性。
菠萝：乳腺纤维瘤会不会癌变？
郝教授：纤维瘤是乳腺的一种良性病变，针对它的治疗大可不必这么担心，我们是有确切指导原则的。如果纤维瘤长得比较快，或者长得也比较大，即使是良性病变，也可以通过手术切除；但是更多的一些良性病变是比较稳定的，肿块长得也不算太快也不大，基本上都采取观察的方式。
大家最顾虑的就是会不会癌变。其实癌变的几率非常低，有文献报道它会低于5%左右。临床中还是秉持着不要过度治疗的原则。但是对于反复多次、尤其是比较多发的，我个人推荐也要高度重视。虽然本身它癌变的几率并不高，但是在乳腺癌的患者中发现，有些人会合并有乳腺良性的病变，有可能会掩盖一些不典型的恶性疾病情况。
因此，针对于反复多次发生的纤维瘤，不用特别担心，但是检查一定要跟上，也一定要重视。
菠萝：乳腺癌和牛奶喝得多有关系吗？患者能不能喝牛奶？
郝教授：不止是牛奶，包括豆制品等等，目前都没有科学的依据证明乳腺癌和这些有关系。
我想大家其实应该关注的是牛奶产品质量，选择产品很重要。患者也可以喝牛奶，牛奶和豆制品，都不应该为乳腺癌背锅。
菠萝：CDK4/6对激素受体阳性的乳腺癌为什么重要？
郝教授：对于肿瘤细胞，一定要进入细胞周期才能分裂增殖，CDK4和CDK6属于细胞周期的关键调节因子，它能抑制细胞周期，所以对于这种细胞周期的阻止，能成为很好的治疗肿瘤的杀手锏。患者总体生存质量生存率提高，肿瘤缩小，生存期延长。
针对激素受体阳性，HER2阴性的细胞系，还有针对于HER2阳性的细胞系，CDK4/6抑制剂都表现了很好的强效抑制作用。
目前已经有上市的这几种CDK4/6抑制剂在乳腺癌的内分泌治疗的联合治疗中都取得了非常确切的有效性的结果。在一线治疗中，单药内分泌治疗的疗效维持在一年左右，但是CDK4/6联合治疗会超越两年以上。在二线治疗中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群，叫靶向联合内分泌治疗方案，目前它的疗效不低于化疗，越来越多的患者开始熟悉这个方案，并且接受内分泌治疗。
除了在晚期，CDK4/6抑制剂也已经进入到了早期强化治疗，和内分泌联合治疗，对通路的阻止、细胞周期的阻止，是一个非常好的合作伙伴，也带来了非常确切的结果。
在临床中，CDK4/6抑制剂单用的效果不好，一定要联合使用。
菠萝：什么是乳腺癌的新辅助治疗？（什么时候要先用药物，再做手术？）
郝教授：新辅助治疗又叫术前治疗（为手术服务），比如这个肿块比较大，做不了手术，或者患者想做保乳，肿块又比较大，就需要通过新辅助治疗，把肿瘤打小再做手术。
对于HER2阳性和三阴性的患者，都会建议优选新辅助治疗，通过这种治疗顺序的改变使一部分病人在术前实现肿瘤缩小，甚至有很高比例的患者把肿块打没了，实现了病理上的pCR状态(完全缓解)。说明这部分人群对术前治疗很敏感，预后相对会比较好，术后不需要再做化疗，就完成标准治疗或者靶向治疗就好。还有部分人群有残留病灶的，术后再给他换一种治疗模式，通过强化治疗，也能明显扩大治愈的机会。
针对激素受体阳性、HER2阴性，这个类型会比较特殊，如果单纯化疗，它的敏感度比其他类型要小，这一个类型做新辅助化疗完全打没的几率不太高。大部分这类患者，在初始的时候，如果肿块不大，可以直接选择手术。术后也有了一个新的治疗改变，现在又多了一个新的强化内分泌治疗，去年FDA批准了CDK4/6抑制剂的新适应证，针对复发风险高的这部分人群，可以给予两年的阿贝西利的一个辅助强化治疗。
每一个类型都在不断的有一些新的研究结果，来改变目前我们的临床实践，所以要一直动态的学习，一直来了解有没有一些新的标准治疗来改变的我们的这种临床治疗。
菠萝：乳腺癌的筛查应该从什么年龄开始？怎么筛查？
郝教授：对于没有乳腺癌高危风险因素的人群，无论国际指南还是国内指南，整体上在40岁以后，两年一次筛查。
对于伴有乳腺癌高危风险因素的，推荐年龄要提前到30岁以后或者35岁以后，一年一次。（对于高危人群来说筛查基因突变BRCA，根据突变来判断从多少岁开始进行筛查）
最重要的筛查项目包括：B超、钼靶、核磁。还有另外的一种检查，不作为筛查的常规推荐，就是我们说的自检，这种检查非常方便，我们也希望大家能够多关爱自己，至少养成关注自己乳腺健康的习惯，所以大家可以每个月定期进行查体。
钼靶和B超怎么选择呢？其实钼靶的筛查的阳性率会高于B超，但是如果是致密型的乳腺，钼靶反而可能看不清，针对这部分患者建议要补充B超，所以二者结合是最好的。中国人群致密型的乳腺会占到接近50%，所以B超检查是非常重要的检测方式。
对于高危人群，建议每年再加上核磁筛查。
菠萝：怎么知道自己是不是高危人群呢？
郝教授：高危人群包括：
第一种：家族史，家族有乳腺癌或者卵巢癌等病史，尤其是家族里有两个以上的这样的人群，或者跟自己血缘关系在三代以内的。
第二种：基因突变，如果有可遗传的和患癌相关的基因突变，比如说带有胚系BRCA的基因突变，患癌的风险就非常高。
第三种：原位癌（有患癌的风险），导管内癌或者一些不典型的增生等等这些乳腺良性病变。比如有些病人，在切除乳腺良性病变的过程中，发现了一些不典型增生，患癌的风险就会提高。
另外，胸部的放射、生活习惯和生活环境、女性激素的高水平长时间的刺激等也有一定关系，例如初潮比较早、绝经比较晚，或者不生育不哺乳等等，也是不良的刺激因素。
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「关键内容索引」
括号内为回放对应时间点
  • 如果诊断为激素受体阳性的乳腺癌，放疗和内分泌药物的使用是有先后，还是可以同时用？（22:20）
  • 单阳性、双阳性、三阳性，分别是什么意思？（24:50）
  • BRCA突变会增加所有乳腺癌类型的风险，还是只是针对某一个亚型？（51：50）
  • 内分泌治疗的不良反应怎么办？（1:11:25）
  • 内分泌治疗用药，断药带来的影响大吗？（1:21:40）
  • 乳腺癌患者还能怀孕吗？（1:24:40）
*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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呼吸 | 一个三十岁上海父亲的生存图鉴
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