菠萝说
近期菠萝会客厅，有幸邀请到了复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科朱耀教授，聊了聊现在越来越多的前列腺癌，今天分享内容精选。
朱耀 教授
复旦大学附属肿瘤医院
泌尿外科主任
问题提要
本期直播有回放，查看方式见文末
括号内为回放对应时间点
  • 1.据说到2040年，中国前列腺癌发病率到死亡率都会翻倍，什么原因？（9：12）
  • 2.前列腺体检需要做什么？（14：17）
  • 3.前列腺癌会遗传吗？（24：09）
  • 4.前列腺癌的治疗分哪几个方向，有什么亮点？（50：23）
  • 5.前列腺癌要怎么预防？（1：08：55）
以下为文字精选。
菠萝：中国前列腺癌发病率上升的趋势很显著，据说到2040年，中国前列腺癌发病率和死亡率都会翻倍，什么原因？
朱教授：随着生活水平提高和人口的老龄化，我们会观察到一些跟生活方式相关的肿瘤，比如说女性的乳腺癌，男性的前列腺癌和直肠癌，发病率迅速增加。
在上海，前列腺癌发病率的排名已经从我到刚读大学的时的第十位已经上升到第四位，未来的两三年可能就会就涨到第三位。我觉得它是一个和生活方式相关的肿瘤，比如说我们营养过剩、活动少，加上现在人口老龄化趋势明显，这些综合的因素就造成了前列腺癌的发病率显著增加，预期到2040年可能会翻一倍。
大家对于前列腺癌的了解很多来自于名人，比如说巴菲特、以前美国的国务卿克里、新加坡总理李显龙都是前列腺癌，我想他们的生活方式和习惯肯定是非常好，说明前列腺癌还是和比较“精致”的生活方式相关，而且确实也比较隐秘，临床上或者是自己的体感会没那么明显。
菠萝：美国前列腺癌5年生存率98%，而中国只有50%多？为什么差这么多？
朱主任：非常重要的原因就是早期发现做得不好，中国的前列腺癌很多情况下是输在了起跑线上。虽然美国前列腺整体的生存率可以达到98%，但是我们拆开来以后会发现，没有转移的前列腺癌的生存率是99%，有转移的只有35-36%。
而中国的前列腺癌60%诊断的时候就是有转移的，所以我们的生存率很难提高。
菠萝：前列腺的体检需要做些什么？
朱主任：首先是前列腺特异抗原PSA，它的升高会提示前列腺癌的可能性，但是有时候前列腺增生和前列腺炎也会引起升高。
所以如果检查出PSA较高，要根据两个原则来判断。一是年龄，如果是25-30岁的小伙子，最近工作压力也比较大，我们会让他吃点消炎药或休息一下看看，因为整体来看前列腺癌风险比较低。但如果是65岁的男性，我们就会提示到肿瘤医院就诊。
第二个就是前列腺B超看体积，如果 60岁的男性，前列腺体积像一个核桃那么大小，同时 PSA指标超过4，我们会非常警醒，让他去做进一步的检查。
菠萝：现在很多人体检发现有前列腺肥大，这会增加患癌风险吗？
朱主任：前列腺肥大是一种良性的疾病，跟恶性的前列腺癌是不同的疾病。
我虽然是一个前列腺肿瘤的医生，但也和非常多的前列腺增生和前列腺炎症患者打交道。我经常开玩笑说，一个男性20岁以后就必定要和这3种前列腺疾病中的一种打交道。
45岁以前，患前列腺炎的可能性会比较高，因为工作压力大，而且久坐不动。
45岁以后，前列腺随着年龄增长，会出现肥大和增生的情况，可能会出现上厕所时间延长、解尿费力，这就是前列腺增生造成的。
到了55岁以后，前列腺癌的风险就迅速增加。上海地区65岁以上的前列腺癌患者就非常多，我们又称它为“退休癌”。所以我们特别建议退休后的男性去做前列腺体检。
菠萝：前列腺癌在早期有些什么症状，是大家需要注意的？
朱教授：刚刚提到PSA的筛查是非常重要的一个方面，从自己的体感来说的话，主要是会有一些解尿困难或者是费力。
前列腺的梗阻的最初表现是夜尿的增多，因为大家睡着之后，回心血量是增加的，所以肾脏分泌的尿液会比较多。如果是前列腺有这个肿瘤引起的梗阻，每一次的排尿就不会非常干净，晚上就会起夜2-3次。
所以如果有这样的情况，我觉得有必要查个PSA看看，因为夜尿多是比较早期的症状，真要是解小便非常困难，那就已经偏晚期了。
菠萝：大众对前列腺癌有哪些常见误区？
朱教授：大家对前列腺癌存在两个主要误区。
第一个误区是觉得像美国一样，几年不治都没有问题。这其实是因为美国推广PSA筛查已经有20多年了，他们现在的前列腺癌90%都是早期的，所以大部分都发展很慢，可以观察一两年。
但在中国完全不同，因为PSA筛查还没被推广，我们诊断的前列腺患者有60%都是有转移的。因此PSA异常的男性朋友一定要重视起来。
第二个误区是认为PSA升高就一定是有问题。首先，正如我刚才所说，PSA升高有不同的情况。其次，PSA筛查注重是动态的变化，如果相比上一年升高不超过0.75，我们认为这个增长还是安全的。如果超过了0.75，就要转入到正规的检查流程。
菠萝：中国的前列腺癌的疾病谱是不是和国外也有差距？
朱教授：很多的肿瘤在东西方都有差异，但是没有哪一个发病率的差异有前列腺癌那么大。在美国它是发病率排名第一的肿瘤，在上海以前只排名第十位，而且很多初诊就是转移，我们当时就非常不解，为什么会这样？
所以我们做了很多的基因检测的工作，现在已经上千例，比较可喜的是通过多方协作，构建了一个东亚人群的前列腺癌的基因数据库，也发现了很多新的基因的差别，我们就有机会把前列腺癌就切分成各个系块，每一系块用不同的治疗，为精准治疗提供比较好的基础。
菠萝：说起精准治疗，前列腺癌现在是不是都应该去做基因检测？
朱教授：是的。大家应该知道卵巢癌或者乳腺癌中有一个特别重要的基因就是BRCA，其实它和前列腺癌也显著相关。如果一个携带BRCA2突变的男性，他在50岁时有接近20%的几率患上前列腺癌，如果能够活到80岁，几率甚至高达85%。
对于携带BRCA基因突变的前列腺癌患者，不要把它看成一个坏事，其实有可能是个好事，因为你是家庭的“吹哨人”，你可以告诉你的直系亲属去做基因检测，如果有遗传的携带者，就可以进行非常早期的预防和诊断，这就挽救了一个家庭。
另一方面，进行了基因检测之后，我们可以针对性的使用靶向药，比如说BRCA基因突变可以使用PARP抑制剂。还有一些内分泌治疗的相关药物，也可以通过基因检测结果去优化。
图片来自于公共图片库
菠萝：吹哨人这个理念挺有意思。有什么印象深刻的例子么？
朱教授：有一个病人让我印象非常深，他和他的姐姐、弟弟、儿子都携带BRCA基因突变，当时我们是成功的检测到了他弟弟和儿子的突变，制定好了随访流程，可以以非常小的代价防治肿瘤。
但是我们后来了解到，他姐姐在他发病之前就诊断了乳腺癌，因为不想让他担心隐瞒了病史。其实如果她被诊断为乳腺癌就做基因检测查出突变的话，弟弟马上就可以跟踪到，就不用把前列腺癌拖到很晚才诊断了。
所以如果家里有位“吹哨人”，完全有机会去降低其他家人肿瘤风险，千万不要羞于启齿。
在我们中心，无论是乳腺癌、卵巢癌还是前列腺癌，我们都会把它放在一个异病同治的框架下。
比如对于乳腺癌患者，我们会看病理类型是不是三阴性乳腺癌，如果是，就更可能携带BRCA基因突变。我们会马上让患者去精准医学中心做检测，根据结果找到不好的基因的线索以后，我们就会建议家人去做检测。
菠萝：前列腺癌的治疗大概分哪几个方向，早期和晚期分别怎么治？
朱教授：前列腺癌的治疗跟大部分肿瘤的治疗一样，早期是根治性治疗：手术或者是放疗，晚期是靠药物治疗。
我讲三个前列腺癌治疗的亮点。
第一，前列腺癌是肿瘤外科领域最早引入微创和机器人手术的学科。在我刚刚入学的时候，肿瘤外科的手术都是顶天立地的，刀口非常大。但是现在可能只需要像硬币那么小的孔，用机器人或者是微创的方式去做。
第二，前列腺癌是唯一一个在它的治疗上获得过两次诺贝尔奖的。一个是1941年用去除雄激素的治疗后，发现前列腺癌能够退缩，这是第一次发现内分泌治疗能够治疗肿瘤。第二个是人类第一次成功提取促性腺激素释放素。这让我们前列腺癌的治疗医生就比较有底气，虽然不是我们的发现，但是我们是站在巨人的肩膀上。
第三，前列腺癌的靶向治疗是多维度的。比如说针对骨转移用核素的治疗、针对肿瘤细胞表达的PSMA治疗、针对BRCA基因的PRAP抑制剂。其他癌种里面会有其中的一个维度，但是没有涉及到这么多。

菠萝：对于早期患者，如果不想手术，可以考虑放疗吗？
朱教授：这个需要平衡一下个人预期和疗效的差异。
从总体上来说，手术的疗效会略优于放疗，但是手术对于患者的功能，特别是排尿功能会有一定的影响。
虽然现在是微创手术或机器人手术，绝大多数患者2-3个月能够恢复，但是这段时间里有大概1/3的男性，有明显的排尿功能的减退，但三个月以后很多可以恢复到正常，所以要有一个心理预期。
放疗是缓慢渐进的过程，大概需要一个半月左右，排尿功能也会缓慢下降，到三个月的时候，基本和手术后的状态差不多，所以我们会跟患者交底，让他们自己来做选择。
菠萝：手术后复查应该怎么做，大概一个什么样的频率？
朱教授：复查一方面是肿瘤相关的复查，推荐至少三个月要去查一次PSA，对于肿瘤的情况比较严重的患者，可能每个月都要去查，直到达到一个平稳的状态。这个是前列腺癌的一个优势，不一定需要做那么多的CT或者是骨扫描，PSA就是一个很好的敏感指标。
另一方面，前列腺是一个特别容易发生在老年人群中的肿瘤，所以说家人治疗时，我们一定要摸清楚他的基础病的情况。因为从我们自己中心的数据来看，在治疗的前三年，前列腺癌的引起的死亡占病人死亡的绝大部分，但是三年以后会观察到非常多的心血管、肾脏功能减退、慢阻肺等引起的死亡。如果忽视了基础疾病，一旦它们开始恶化，然后又合并前列腺癌的基础，可能治疗纠正起来就不那么容易了。
菠萝：如果肿瘤发现是晚期转移，是完全没法手术，还是说可以先做一些新辅助治疗呢？
朱教授：我们在跟病人的交流过程中也会去解释，转移并不就是终点。在无转移和转移之间是一个很宽泛的范围，根据患者处在哪一个阶段再做治疗的加减。如果转移是100分，没有转移是0分，0分的时候毫无疑问是做手术，100分的时候就是用药物治疗，在中间的任何一个分数都有可能是一部分是采用手术或者放疗去攻坚，然后药物来控制整体。
菠萝：前列腺癌是不是也应该是多学科团队为病人提供治疗？
朱教授：是的，我们中心引入这个理念比较早，已经做了大概十几年了，基本上每一周我们都会有针对疑难病例的会诊，会引入放疗科、影像科、病理科等等。简单来说就是一个木桶理论，肿瘤的治疗靠一个医生的能力很难做到，多学科就可以尽可能面面俱到，把木桶的短板一起填补好，这样患者的获益是比较大的。
多学科还有一个很重要的优势。患者会有信息的不对称的状态，比如说一个适合手术的患者到放疗科就诊就做了放疗，适合放疗的病人到外科那边就做了手术，所以说多学科对我们医生来说也能克制自己“王婆卖瓜，自卖自夸”的心态，把病人放到一个比较公正的环境之下来一起讨论，让病人获得相对比较平衡的治疗观点。
菠萝：新型的内分泌药物现在是一个什么样的情况？新型的二代出来之后是不是应该换用二代？
朱教授：新型的内分泌药物确实是前列腺癌最近10年比较大的一个突破。如果前列腺肿瘤转移比较多，疾病情况不是太乐观的话，我还是强调能用二代尽量用二代。因为这个趋势在肺癌中就非常明显，新一代的靶向药能够在最开始就将肿瘤控制的比较好。前列腺癌其实也类似，现在第二代已经上市，对于多发转移的肿瘤重拳出击，效果是远远优于第一代的。
刚开始宣传这个理念时，也有很多的病友不太理解，我们做了一个比喻：一个杯子里面装了这个肿瘤，里面有各种各样的不同的癌细胞。如果用一代的药，就像拿一个宽口杯来装，一旦耐药以后倒出来的就是五颜六色的癌细胞；如果是用二代或三代药，就像一个窄口杯，耐药的形式就比较单一。这样转变大家的理念，认可度就会高一些。
菠萝：阿比特龙耐药以后，或者是在治疗过程中，出现了新的并发症，后续应该怎么办呢？
朱教授：前列腺癌的耐药分为三种。
第一种是PSA升高，但是在CT、骨扫描或者是PET上病灶没有增加，这种是比较轻的，在现有治疗的基础上做药物的微调，就可能把指标控制下来。
第二种是PSA升高，在CT骨扫描或者是PET上也有新病灶，那针对这种情况我们会看一下病灶的增加了多少，如果不是非常多，用放疗的方式把这些增加的病灶去除掉；如果增加了非常多，可能就要采用化疗去控制。
第三种是PSA升高，影像学上还好，但是患者的体力状况明显恶化，或者是疼痛明显加重，其实这种情况是最危险的，因为这种情况比较复杂，说明有一些我们看不到的肿瘤在发展，或者是肿瘤进入到恶病质的状况。这就需要根据病人的具体情况再做一些其他的检查，调整身体状况后再来更换治疗。
菠萝：前列腺癌在免疫治疗方面有没有什么进展呢？
朱教授：对前列腺癌，我以前打过一个不太恰当的比喻：它是免疫治疗的黑洞。因为它虽然在国外的发病率非常高，但是免疫治疗单药成功的临床研究非常少，现在对免疫治疗比较有效果的前列腺癌患者是肿瘤的突变负荷比较高，或者是有错配修复基因异常的，有效率可以达到60%左右。但如果不经过基因检测，直接用免疫治疗有效率大概只有10%左右。
目前我们在临床上的基本上就是根据基因检测来用药，也期待以后免疫联合化疗或者是新型内分泌有好的结果。
菠萝：前列腺癌要怎么预防呢？
朱教授：前列腺癌跟生活方式有关，是有一些预防因素的。东西方相比，亚洲人群的前列腺癌的风险是比较低的，说明我们有一些生活方式，还是对前列腺有一定的保护作用。
比如说番茄和绿茶，是比较明确对预防前列腺癌有一定的效果。有哪些是不太好的呢？一个是过量摄取红肉，会造成血脂高。第二个是吸烟，大家可能认为只有肺癌和吸烟相关，其实前列腺癌也有一定的关系，而且吸烟男性出现的前列腺癌往往恶性程度非常高，所以说我们是强烈建议戒烟的。
这里其实还有一个非常有趣的事，很多老年男性朋友他戒烟了以后，体重马上就涨上去，又反而刺激了前列腺癌的发生。所以说戒烟后还要坚持体育锻炼，双管齐下才能够避免危险因素。
另外有一些不可避免的危险因素，比如说家里面有人是卵巢癌、乳腺癌或者是自己的哥哥父亲是前列腺癌，大家千万不要漏过这个信息，一定要早点做检查。如果前列腺的肿瘤非常早期，甚至不用做手术，用穿刺针把肿瘤消融掉就可以，这个代价是很小的。
菠萝：最后问个不一样的问题，您昨天微博发了张和一个患者的合影，背后有什么故事？
朱教授：做医生这一辈子都在不断从病人和他们家属中去获得力量，这个也是面对困难最重要的动力源泉。
微博分享的照片是一个最近的事，昨天我们有一个新冠康复者，做完手术以后顺利出院了。这个病人本来早就预约了住院，但是他去做志愿者帮助社区老年人，不太幸运感染上了新冠，去方舱待了一段时间，出院之后我们才给他收治进来。
当时我们觉得这个小伙子确实很不错，在出院的时候，我们跟他拍了一个合照，因为我们想传递一个信息：我们共同的对手是疾病，疫情虽然是个坏事，但是人性的闪光部分仍存。
*由于篇幅所限，只精选了部分问答，可查看直播回放获取更多内容。本文旨在科普癌症背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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