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孩子矮小
都需要做生长激素激发试验吗？
什么是矮小
矮小只是对孩子目前生长水平的一种界定。
当孩子的身高水平低于同种族、同年龄、同性别人群身高平均值2个标准差以上或低于正常儿童生长曲线第3百分位以下，在医学上会被认定为矮小。
引起矮小的原因有很多很多，部分属于正常生长的变异，而另一部分由各种各样不同的疾病所致。

生长激素缺乏症只是众多导致儿童身材矮小的疾病之一，所以矮小≠生长激素缺乏症。
而生长激素激发试验检查结果阳性，是支持生长激素缺乏症诊断的依据之一，也是目前临床上唯一可行、用于评估生长激素分泌储备能力的检查。
但因为该试验本身的缺陷，还不足以单纯地通过它的结果直接诊断或排除生长激素缺乏症，是否要做该检查、及检查结果如何解读，需要综合参考其它指标。
因此，不是所有矮小的孩子都必须进行生长激素激发试验。
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哪些孩子需要怀疑
生长激素缺乏症的可能性？
具有一个或多个以下特征的儿童需要全面的评估：
生长障碍
儿童的年龄别身高曲线向下偏离越过2条主要的身高百分位数曲线（如，从第25百分位数以上降低到第10百分位数以下）。
重度身材矮小
身高≤-2.5SD（第0.6百分位数）或不太严重的身材矮小合并生长障碍。
下丘脑-垂体机能障碍
有提示下丘脑-垂体机能障碍的特征，如：低血糖、小阴茎、隐睾、视神经发育不全、颅内肿瘤或接受过颅脑照射，伴有生长减速。
一旦决定要评估，首先是评估引起生长障碍的其他原因，包括慢性全身性疾病、甲状腺功能减退、Turner综合征和骨骼疾病等。

这一步可通过全面的病史询问和体格检查完成，必要时需要进行一些实验室检查。如果没有这些疾病的证据，则需要考虑生长激素缺乏症的可能性。
生长激素
生长激素是一种由垂体分泌的激素，而垂体又会受到下丘脑的调控，所以无论是垂体还是下丘脑出现问题，都可能导致生长激素分泌不足。
图源：小怡画的
当生长激素分泌不足时，可直接影响骨骼的生长，同时还会导致下游胰岛素样生长因子（IGF-1）减少，进而间接影响骨骼生长。
由于生理状态下，生长激素激呈脉冲式分泌，同时又受睡眠、运动、摄食和应激的影响，故单次测定血生长激素水平不能真正反映机体生长激素的分泌情况。
因此，临床上会选择药物激发的方法，在用药前（0分钟），用药后30、60、90、120分钟分别抽血检测生长激素水平，找到峰值。又因为每种药物激发都存在约15%的假阳性率，所以必须使用2个作用机制不同的药物来做激发试验。
同时，由于下游的IGF-1值在体内含量相对稳定，医生也会同步测定IGF-1值，并结合孩子的实际年龄及发育状态，再去评价IGF-1的分泌水平。
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生长激素激发试验
有哪些局限性？
尽管生长激素激发试验是目前公认的诊断生长激素缺乏症的一个检查，但它依然存在诸多局限性，并不能仅凭这项检查结果直接诊断生长激素缺乏症：
生长激素激发试验的局限性
● 试验并非生理状态下的自然分泌，部分孩子激发试验结果正常，但实际上自然分泌量却是低下的。
● 结果的参考值是人为设定的，并不严谨，使用药物不同，参考值可能还不一样，没有统一标准。 
● 试验结果还可能受到年龄和性激素浓度的影响。 
● 肥胖儿童对所有药物刺激应答均下降。
● 不同的实验室、不同的检测方法测出的生长激素浓度有可能不一样。
● 这些试验价格昂贵，反复抽血会让患者感觉不适，并且存在一定风险。
● 可重复性差，不同的两次检查，结果很可能不一样。
● 试验区分正常身材较矮小儿童和部分性生长激素缺乏症儿童的能力有限。
鉴于这些局限性，显然目前并没有能直接诊断生长激素缺乏症的“金标准”。但是，在结合发育学数据及IGF-1/IGFBP-3的测定值综合考虑下，生长激素激发试验仍是一种有价值的检查。

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如何做出
生长激素缺乏症的诊断？
由于国内尚无统一的生长激素缺乏症的诊断标准，因此临床需要依据身材、生长速度、骨龄、生长激素激发试验结果等因素综合诊断。
诊断依据
● 身高低落后于同年龄、同性别健康正常儿童身高第3百分位数或减2个标准差以下；
● 年生长速率3岁以下每年＜7cm；3岁-青春期前每年＜5cm；青春期每年＜6cm；
● 匀称性矮小、面容幼稚；
● 智力发育正常；
● 骨龄落后于实际年龄；
● 两种药物激发试验，生长激素峰值低于诊断界值；
● 血清胰岛素生长因子-1（IGF-1）低于正常。
 参考资料
1. Uptodate：生长激素的生理学
2. Uptodate：儿童生长激素缺乏症的诊断
3. Uptodate：身材矮小儿童和青少年的诊断方法
4. Uptodate：身材矮小的原因
5. 人民卫生出版社2019：身材矮小症儿童诊疗规范
6. 中华儿科杂志2013：基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议
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医学校对：小儿内分泌科王立医生
责任编辑：
何杏滢

排 版：王肖肖
判断孩子是否矮小，主要是通过测量身高，测量后记录在生长曲线上，就可以判断孩子是否低于同龄人2个标准差或位于第3百分位以下。
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