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前面一篇科普我们谈到，胸痛是困扰广大老百姓的一大症状，胸痛的一个可能病因是冠心病引起的心绞痛和更为凶险的急性心梗。最新的“胸痛诊疗指南”很好地给出了一个规范化的诊疗程序，回答了有什么样的症状在什么样的人群中应该做什么样的检查。
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，简单而言就是，给心脏供血的血管（冠状动脉）有斑块形成慢慢地发生梗阻了。心绞痛就是血管梗阻血流不能满足心脏功能时发生的症状，急性心梗就是某根血管突然发生全部阻塞心脏得不到血液供应心肌开始坏死的状态。
之前写过很多科普文章介绍了如何避免冠心病的发生，也就是大家常说的“上医治未病”，我们称为预防医学。医生每天门诊的一半时间都是在做宣教，鼓励大家行动起来预防疾病的发生。
（说说冠心病的那些事，说说高血压和高血脂的那些事，心血管疾病的预防，让老百姓了解心绞痛安定心肌梗塞，预测你的心血管疾病危险系数，吸烟对心脏的危害）
那么，如果我们的血管已经有斑块形成，甚至已经开始有症状比如胸痛，我们如何来及时发现和进行治疗呢？这就是今天的话题，谈谈哪些检查可以来检测冠心病。
其实很好理解，血管有了阻塞，我们只要找到一种方法来看看梗阻多少不就知道答案了吗？事实确实是如此，我们有这样的技术，就是常用的冠状动脉造影术（coronary angiography）。我们用一根很细的柔性导管从腹股沟动脉或者手腕的桡动脉插入，慢慢推送到心脏，到冠状动脉的开口处，打入造影剂，用X射线成像，冠状动脉是不是光滑，有没有斑块梗阻，一目了然。
冠状动脉造影是冠心病检查的金指标，也就是终极检查，一般不到最后紧要关头尽量不做，因为冠脉造影毕竟是一个创伤性的操作，存在风险和并发症，比如感染，出血，动脉损伤，甚至触发中风和心脏病的发生。因此，不是每个病人在怀疑冠心病时都做冠脉造影，需要权衡利弊，掌握好它的适应症。
除了有创伤性的冠脉造影之外，我们还有哪些非创伤性的方法来诊断和检测冠心病？
常用的非创伤性检查包括冠状动脉CT造影 (CCTA)和负荷试验（stress test），前者是对冠脉血管结构的解剖学检查，后者是对心肌缺血的功能性检查。
今天先介绍冠脉CT造影。
很多朋友有做过身体其他部位的CT检查，冠脉CT造影和一般的CT检查类似。患者平躺在CT检查床上，造影剂从手臂静脉注射，患者需要保持静止并且按照指令屏住呼吸以避免图像模糊，实际扫描时间只需要5秒钟，前后准备和完成整个过程在一小时左右。为了提供更清晰的图像，患者往往会要求服用Beta阻滞剂来减缓心率。
冠脉CT造影简单方便快捷，可以很好地得到冠状动脉的3D解剖结构，它的敏感性和阴性预测值（NPV）很高，但是特异性和阳性预测准确性稍差，比如冠脉CT造影结果血管有70%的狭窄，之后做创伤性冠脉造影的结果可能会是50%或者90%的狭窄。目前冠脉CT造影中引入CT血流储备分数（CT-FFR）的计算，很好的把结构和功能综合一起来评判血管狭窄程度，FFR正常值是1.0，如果小于0.80，说明血管有明显狭窄可以导致心肌缺血。
在最新的“胸痛诊疗指南”中，推荐使用冠脉CT造影检查，特别是在年龄小于65岁，既往无冠心病的胸痛病人。
有朋友会担心CT扫描的放射线剂量会不会危害人体健康？大家不必多虑，目前冠脉CT造影的放射线量在3-5 mSv，这是个什么概念呢？这个剂量相当于我们人体一年从自然界接受的放射量（如果居住在高海拔地区接受的放射量会更多）。而且随着技术的发展，近些年CT扫描使用的放射量在明显下降。
说了这么的好处，冠脉CT造影也有它的局限性。冠脉钙化程度，心律失常，肥胖和检查时病人的抖动等等因素都会引起CT影像的不准确。特别是有严重冠脉钙化，不能耐受减缓心率药物如Beta阻滞剂，肾功能不良，还有对造影剂过敏，都不适合做冠脉CT造影检查。这就是为什么指南特别推荐CT造影使用在年龄65岁以下，这样的人群心脏冠脉钙化一般不会很严重，不会影响CT影像的结果。
在美国，哪些医院可以做冠脉CT造影？
冠脉CT造影检查在美国很普遍，一般在200床位以上的中型医院都具备冠脉CT造影的能力。但是，和欧洲亚洲国家相比，美国的冠脉CT造影在临床中还不是那么常用，其中的一个原因是付费问题。美国医疗是第三方付费，就是看病检查治疗由医疗保险公司付费，目前保险公司对冠脉CT造影的付费明显低于其他心脏检查诸如心超负荷试验和核素负荷试验。希望在胸痛新指南的推动下，保险公司的再认识，冠脉CT造影在适用人群中的使用将更为普及。
(文中图片来自网络）

作者简介
高磊MD,PhD,FACC，美国西雅图地区Virginia Mason Franciscan医疗机构心脏科医生。美国华裔心脏协会 CNAHA 终身会员。北美华医联盟ANACP终身会员。
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