医学科普    循证第一
胸痛一直是困扰广大老百姓的一个症状。胸痛是不是心绞痛？是不是心肌梗塞？还是其他的一些因素引起？要不要去看医生？看医生时应该怎么交流？医生按照怎样的程序来诊治？
（相关基础知识请参考之前的科普文章，“让老百姓了解心绞痛和心肌梗塞”，“说说冠心病的那些事”）
2021年底，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合另外5家专业医学会共同颁布，也是第一次发布直接关于胸痛的“胸痛诊疗指南”。
下面就胸痛指南的十条原则逐一做出解释。
1.胸痛不仅仅是胸部的疼痛。包括胸部，肩部，上臂，颈部，下颚，背部和上腹部的痛，压榨感，紧迫感，或难以表述的不舒服，以及呼吸困难和乏力等等都可能是心绞痛的等同症状。新近发生的以上症状，大家都不能简单忽视。医生在问诊中都会详细询问，包括胸痛的发生时间，特征，持续时间，伴随症状，是否和活动有关，是否存在加重或减轻的因素等等。
2.推荐高敏感的肌钙蛋白检测。在急性心肌梗塞的诊断中，高敏感肌钙蛋白是被推荐的标准的生物标记检查，它可以更快更准确的检测和排除心肌损害。以前使用的检查包括肌酸激酶等，特异性不强，已被淘汰。
3.急性症状及时救助。有发生急性症状，胸痛和上述的胸痛等同症状时，应该及时拨打急救电话寻求医疗服务。虽然很多病人的胸痛症状可能和心脏疾病无关，但是及时的诊治可以及早发现病因排除危害生命的疾病。
4.决策分享。临床上症状稳定的胸痛病人，应该和医生深入交流共同做出诊治决策，讨论中应该包括检查的有益性和副作用，接受放射线的剂量，检查的花费，以及是否有其他替代选择。我一直引用的一句话，“最好的医疗选择是病人基于自身的利益，偏好和目标所做出的决定，我们医生需要帮助病人明确这样的决定不是来自他们的无知和恐惧”。医患沟通很重要，一次触膝长谈，可以解除病人很多忧虑。
5.在低风险的病人中进一步检查往往是不需要的。医生会根据病人的年龄性别基础疾病和症状特点来判断是否符合低风险人群。比如一个平时健康年轻人，没有基本疾病，来问诊胸痛症状，原因是昨天做了20个俯卧撑，现在把手指按上胸廓还有压痛的感觉，这个病例就是很明显的低风险病人，他的胸痛应该是肌肉扭伤或肌肉劳损的表现。低风险病人进一步做检查去排除冠心病是没有必要的。
6.诊疗流程。临床诊疗流程，“胸痛指南”中有明确图列和说明，在急诊室和门诊都应该遵守和实施。诊疗流程偏专业性，这里不一一详述。
7.伴随症状。在急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛，非ST抬高的急性心梗和ST抬高的急性心梗），不论男女，胸痛是最常见最主要的症状。但是女性往往会有一些不典型的伴随症状，比如恶心和呼吸困难，大家一定要留意。
8.确认进一步检查最能获益的人群。这些是我们定义为中风险或中到高风险可能存在梗阻性冠心病的人群，他们是进一步做心脏影像检查的获益者。比如，60岁的女性，有糖尿病，高血压和高血脂，新近发生的活动中气急和乏力，这是符合做进一步心脏检查的指证，推荐冠状动脉心脏CT扫描，可以快速明确冠状动脉是否存在病变。
9.非心源性胸痛。以前医生常常使用的“非典型性胸痛”这个名词有误导作用，在“胸痛指南”中被剔除，建议使用“心源性”，“可能心源性”和“非心源性胸痛”。对于病人的胸痛症状，心脏疾病已不被考虑，应该使用“非心源性胸痛”的名词。
10.结构化风险评估。在评估病人的胸痛症状时，冠心病的风险和今后不良事件的发生风险（包括心梗，中风和死亡）都需要基于循证医学证据上的诊疗程序。
胸痛症状背后的病因可大可小，有症状有疑虑一定要看医生，相信现代医学的诊疗规范，排除有生命危害性的疾病，健康生活，享受生活。
下一篇将和大家谈谈冠脉心脏CT造影在日常胸痛检查中的作用。
作者简介
高磊MD,PhD,FACC，美国西雅图地区Virginia Mason Franciscan医疗机构心脏科医生。美国华裔心脏协会 CNAHA 终身会员。北美华医联盟ANACP终身会员。
继续阅读
阅读原文
关键词
心绞痛
冠心病
风险
疾病
医生