冠脉CTA与冠脉造影都是观察冠脉解剖的重要手段，在较少进行心肌缺血功能学评估的当下，两者是诊断冠心病与危险分层非常重要的检查。什么时候应该做冠脉CTA，什么时候应该直接进行冠脉造影，抉择主要看以下几方面。
作者：费金韬 郑博  北京大学第一医院
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根据冠心病可能性选择
根据病史采集获得的信息很大程度上可以判断患者冠心病的可能性，量化验前概率（其实就是冠心病的可能性）后可以指导检查选择。
典型心绞痛需要符合以下全部3点：①胸前、颈部、下颌、肩部或手臂的压迫感；②由体力活动诱发；③休息或硝酸酯5分钟内缓解。不典型心绞痛只需满足以上任何2点即可，而仅符合0-1点时被称为非心绞痛性胸痛。
在今年的ESC发布的慢性冠脉综合征指南中，给出了根据年龄、性别与症状典型程度共3个维度来判断的验前概率。
除上面量化的验前概率外，如果患者存在冠心病危险因素、心电图/运动心电图存在异常、超声心动图左室功能异常或平扫CT可见冠脉钙化，可能性还要增加；而如果患者心电图/运动心电图正常、平扫CT也没有见到冠脉钙化，可能性要相应降低。
对于临床判断可能性较小的患者，冠脉CTA与冠脉造影可以都不做，建议寻找其它可能的胸痛原因。如果单纯临床评估无法除外冠心病，但冠心病可能性不是特别高、既往没有冠心病病史的患者，冠脉CTA更加适合，主要用于排除冠脉存在狭窄。对于冠心病可能性较高、左室功能不全怀疑与心肌缺血相关的患者，冠脉造影更加适合，可以同时行FFR及介入治疗。
当患者胸痛除怀疑冠心病外，不能通过临床判断除外肺栓塞与主动脉病变等问题时，CT更适合明确诊断。
卵圆孔未闭的患者，CT同时发现肺栓塞和冠脉阻塞
根据冠心病稳定性选择
判断患者是急性冠脉综合征（ACS）或慢性冠脉综合征（CCS）对于冠脉CTA与冠脉造影的选择异常重要。
如果出现静息痛、新发痛、长时间（>20min）痛、进行性痛，心肌损伤标志物升高且存在动态演变，甚至血流动力学受影响，主要考虑ACS，血运重建十分重要。在STEMI患者或符合中高危标准的NSTE-ACS患者中，早期血运重建相比保守治疗可以大大降低缺血事件发生风险，因此应直接冠脉造影而不是冠脉CTA。对于症状没有反复发作、符合低危标准的NSTE-ACS患者，可以先做冠脉CTA等无创检查。
患者症状较为稳定且未出现心肌损伤标志物升高，考虑CCS的可能性更大，应以药物治疗为主，优先选择冠脉CTA评估，冠脉造影与介入治疗作为补充。如果症状严重且药物无法缓解、少量运动即出现典型心绞痛、临床评估心血管事件较高、可能从血运重建中获益的患者，应该直接选择冠脉造影。
根据冠脉CTA可行性选择
与冠脉造影不同，冠脉CTA受到限制较多。当可能受到这些无法避免的因素影响时，冠脉造影要优先于冠脉CTA。
运动所致的伪影在冠脉CTA中十分常见，有可能来自呼吸、心跳或患者不配合。有患者无法配合屏气，在扫描期间心脏位移导致伪影。有些患者心率过快，即使使用β受体阻断剂仍无法降到60-70bpm以下，导致每次心动周期提供的扫描时间不足。有些患者心律不齐，导致连续扫描时心脏无法重合。右冠由于在心动周期中运动范围及速度较大，最容易受到干扰。尽管现在有新技术尝试减少这些影响，但仍然会出现成像质量下降、辐射剂量增加等问题，最好的方法是使用药物控制心率及心律。
心率快影响成像质量
心律不齐影响成像质量
钙化既可能低估，也可能高估管腔狭窄程度，低估可能更加常见。越是严重的钙化，对于冠脉CTA的影响越大，但即使很小的钙化也可能引起较大误差。
冠脉CTA低估钙化病变狭窄程度
冠脉CTA高估钙化病变狭窄程度
冠脉支架对于冠脉CTA的影响很大程度上取决于支架材质与支架设计， X线穿透性差的材质、又厚又密的支架梁对成像影响大。冠脉CTA对于支架内再狭窄的排除效果优于诊断效果。
本图中近端支架腔内受影响大，远端影响小
如果患者严重肥胖，一方面有可能无法进入CT机完成检查，另一方面X线透射性差影响冠脉CTA成像质量，有时只能选择冠脉造影。
结语
不管冠脉造影还是冠脉CTA，只是对于冠脉解剖的判断，均不能替代心肌缺血功能学检查。希望未来心肌缺血功能学检查能够更加广泛开展，毕竟需要治疗的是心肌缺血，而不是冠脉狭窄。
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关键词
患者
冠脉造影
血运重建
心肌缺血
冠脉CTA