消化科医生遇到腹痛、呕吐患者应该不少，但长达 20 年的病程却仍不知病因的应该不多。
本例患者就是因「发作性腹痛、呕吐、腹泻 20 余年」入北京协和医院消化内科。一起来看看是怎么回事吧～
「住在」消化内科的患者[1]
患者 6 岁开始，就频繁因腹痛、呕吐、腹泻就诊于消化科。
腹痛原因未明
患者又突发四肢水肿
患者 2008 年起间断出现四肢、臀部非对称性非可凹性水肿，常单个部位发作，偶有四肢中单足 + 单手发作，外院完善四肢血管 B 超未见明显异常，持续 1d 左右可完全缓解，每年发作 2～3 次，自觉与腹部症状无关。否认皮肤瘙痒、风团。平素体健。否认家族中类似病史。查体无明显阳性体征。
多年的腹痛和突发的水肿
到底如何解释
患者病情进展已不能用简单的急性胃肠炎来解释了。那么患者真正的诊断又是什么呢？
➣ 肠系膜血栓？
患者青年男性，发作时 D‑Dimer 和 FDP 明显升高，需考虑肠系膜血管栓塞等可能，但血栓导致的腹痛、腹泻一般持续时间长，可有血便、腹膜炎，症状重，缺乏针对性治疗时症状难以缓解，与该患者病史不符，且性小。
➣ 炎症性肠病？
可表现为反复腹痛、腹泻、腹部包块等，常伴有发热、乏力及肠外表现，便白细胞、红细胞阳性，内镜检查可见黏膜糜烂或溃疡，该患者无典型肠外表现、消耗症状，自身抗体阴性，胃镜、结肠镜未见明显异常，不支持炎症性肠病诊断。
➣ 急性小肠炎？
可出现腹痛、呕吐、腹泻症状，症状多自限。但患者无不洁饮 食史，症状发作时无发热、便血，便白细胞阴性，未经抗生素治疗可自行缓解，且患者无基础疾病或局部解剖异常，反复胃肠道感染可能性较小。
➣ 临近肠壁的炎症？急性胰腺炎？
患者腹痛症状不符合典型胰腺炎表现，多次发作时胰功不高（AMY 52~58 U/L），发作时 CT 未见明显胰腺肿胀、坏死，MRCP 未见胰腺异常表现，不支持胰腺炎诊断。
当诊断思路又断了之际
辅助检查结果发现重要线索
辅助检查：
➣
免疫球蛋白、自身抗体、尿卟啉等均正常；

➣ 总 IgE 50.8 kU/L；
➣ 抗补体 C1q 抗体阴性；
➣ 补体 C4 0.051 g/L，补体 C1 抑制物（C1-INH）0.05 g/L（参考值范围 0.21~0.39 g/L）。
结合患者慢性多部位（四肢、臀部、口唇）发作性水肿病史，C1-INH 明显减低；获得性血管水肿虽然也表现为 C1-INH 明显减低，但没有 HAE 家族史且常发生于 40 岁后。本患者幼年起病，病史中无皮肤荨麻疹或瘙痒，C1-INH 水平明显减低，符合伴 C1-INH 缺陷的遗传性血管水肿（C1INH‑HAE）。
治疗方案：
1、5 月 5 日起予达那唑 0.2 g、2 次/d 治疗；
2、嘱患者尽量避免诱发因素如创伤、感染、雌激素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等。
预后：规律随诊 1 年，患者未再发作腹痛、腹泻或肢体肿胀。
HAE 药物预防要点及进展
遗传性血管性水肿（HAE）是一种常染色体显性遗传病，主要表现为反复发生的皮肤和黏膜水肿。水肿可累及身体任何部位，以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见。胃肠道黏膜水肿发作表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。上呼吸道黏膜水肿可因迅速进展导致呼吸困难，如抢救不及时可窒息死亡。
我国 HAE 诊治专家共识提出，对于所有明确诊断的患者，均推荐进行长期预防，目的是减少 HAE 对日常生活的影响，防止致命性水肿的发生。既往我们长期预防的药物主要是弱雄性激素达那唑、少部分患者应用抗纤溶制剂氨甲环酸。达那唑起始剂量可视患者情况给予 400~600 mg/d，后逐渐减量至最小有效量维持。其不良反应有毛发增生、体重增加、女性男性化、月经紊乱、脂溢性皮炎、影响生长发育、肝损害等。建议服用达那唑的患者每个月复查一次肝脏功能[2]。
2018 年 8 月美国 FDA 批准了血浆激肽释放酶抑制剂拉那利尤单抗用于 12 岁以上患者的长期预防治疗。据拉那利尤单抗全球 Ⅲ 期多中心研究结果显示，300 mg Q2w 治疗剂量下（适应症获批剂量），治疗组 HAE 发作率较安慰剂组下降 87%，而稳态期（70~182 天，即 5 个药物半衰期以后至研究结束）76.9% 患者实现了零发作。在拉那利尤单抗治疗组中，最常见的不良事件是注射部位反应（34.1% 安慰剂，52.4% 拉那利尤单抗）和头晕（0% 安慰剂，6.0% 拉那利尤单抗）[3]。现今该药物也已在中国获批上市，为 HAE 的预防提供了新选择。
下一期我们将继续为大家分享以腹痛为主的 HAE 患者的诊治要点，敬请期待～
往期回顾
1、家族五代人，22 名成员得了同一种「怪病」？
2、患者眼部手术，为何术中要备气管切开？
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：杨兹
内容审核：张兰
题图来源：站酷海洛
正文图片：参考文献
材料审批编号：VV-MEDMAT-58066
材料获批日期：2021 年 11 月
参考资料
[1]、何天骅, 王文倩, 张晟瑜,等. 第485例 发作性水肿—腹痛、腹泻、腹腔积液—遗传性血管性水肿[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(46):4.
[2]、中华医学会变态反应学分会,中国医师协会变态反应医师分会,支玉香, 等.中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(1)1-4.
[3]、Banerji A, et al. JAMA. 2018, 320(20): 2108-2121.
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关键词
药物
该患者
病因
症状
拉那利尤单抗