麻醉学是一门本质上就蕴含着危机的学科。众所周知，“只有小手术，没有小麻醉”1954年的研究统计显示.麻醉相关死亡率高达1/1560，麻醉在当时是项相当危险的操作。
随着科学的发展，技术的进步，麻醉不良事件的发生率在大大降低，近年来数据表明，术前健康的患者，麻醉因素导致死亡的比例在发达国家约为1：200000。但麻醉的风险性仍然是至关重要的问题。麻醉医师常常需要在极大的压力下，快速诊断和处理患者，其实麻醉本身就包含危机。
麻醉与其他专业领域不同点在于，麻醉的环境十分复杂，麻醉过程中患者状态是不断变化的.而复杂的环境和不断变化的过程紧密关联并强烈的相互作用，使得危机更容易发生，也更难处理。
本期，我们从《麻醉危机管理》一书中找出“大出血的危机处理方案”分享给大家：
首先，我们为大家献上一张“危机处理流程图”：
处理原则有以下几点：
1.麻醉医师应立即给患者吸氧，提高氧流量和吸入气氧浓度（FiO2），迅速检查血压心率脉搏、血氧饱和度，并立即呼叫帮助。
2.麻醉医师应告知术者大出血的严重性，术者应尽快进行手术止血或采取减缓出血的措施，例如：腔镜手术止血不确切时可改为开放手术、钳夹出血的血管或是纱布压迫减缓出血应用止血药物、呼叫有经验的外科医师、如有必要做探查手术，治疗大出血的首要任务是止血。
3.应急建立两条以上静脉通路（最好选用14G），麻醉医师还应建立有创血压监测，并考虑置入中心静脉导管。
4.立即快速输液补充血容量，优先选用胶体液，预计补液量较大时液体应加温输注，并采取保温措施。
5.再次评估重要生命征及外周灌注情况，全身麻醉患者可考虑减浅麻醉或停麻醉药，应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg，严重出血时应优先应用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，若效果较差可考虑正性肌力药多巴酚丁胺。常用血管活性药物剂量：麻黄碱5-50mg静脉注射，去氧肾上腺素10~100ug静脉注射，肾上腺素50-200ug静脉注射，去甲肾上腺素腺素0.1~0.5ug/（kg·min）。
6. 立即呼叫血液制品，考虑启动大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）：推荐每6U红细胞悬液6U血浆、冷沉淀10U、1治疗量（即10U机采）血小板为一组，通知输血科大出血的发生，并要求其做进一步的准备，麻醉医师可考虑备自体血回收装置。
7.尽早行血气分析，纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱，掌握患者目前的Hb、HCT，同时注意复查以评估输血治疗的效果，严重代谢性酸中毒可予5%碳酸氢钠注射液100-200ml，300分钟内静脉滴注，但应注意可能造成低钾血症。创面渗血严重，可考虑应用止血药氨甲环酸1000mg静脉滴注至少10分钟。
【注意】大出血输血补液治疗的目标是：收缩压达到70- 90mmHg，平均动脉压达到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸浓度小于2mmol/L，血管活性药可减量或停药。
那么，危机后如何处理？
1.动脉穿刺测压、监测CVP、床边超声等进一步评估血容量。
2.监测血红蛋白、血细胞比容评估失血量、输血治疗的效果并制定进一步的复苏计划。
3.有效循环血量恢复后应减少血管活性药物以及正性肌力药物的应用。
4.血气监测并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治。
5.加强保温措施防治低体温，做好体温监测。
6.纠正凝血功能障碍，注意DIC的防治。
7.防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤溶血等输血并发症。
8.注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰。
9.严重出血患者应联系ICU做术后进一步的监测治疗。
最后，我们再谈谈如何进行危机预防？
1.术前应尽早识别并纠正凝血功能障碍。
2.识别潜在的出血部位并开始预防治疗，如ICU患者应注意有无消化道出血。
3.预估出血风险较大的手术患者应及早行深静脉穿刺置管以及有创动脉穿刺测压。
4.出血风险较大的手术或创伤患者应及早通知血库备血。
5.注意手术进程，外科医师在动静脉周围操作时应及时沟通注意出血情况。
《麻醉危机管理》一书，详尽介绍临床麻醉各种危机的原因，临床特征及处理原则。既有理论叙述，又有临床实战经验分享，附有病例解析。内容丰富，图文并茂，实用性强，是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。
下期，我们和大家分享“大出血的典型病例”，敬请关注~
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《大出血典型临床表现与快速识别》

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