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暴露后预防可有效促进HIV流行的控制，减少HIV新发感染。
2021年6月5日是HIV流行的第40年，40年前的这一天，美国疾病预防控制中心(CDC)的《发病率与死亡率周报》中报告了5例相似病征的病例，后来以“获得性免疫缺陷综合征(AIDS)”为人所熟知，这也是首次官方报道的AIDS病例。
2020年，中国新发HIV感染人数超10万例，相关死亡人数仍居国家法定传染病死亡人数的首位。因此，除了确诊感染者的抗病毒治疗，还亟需在HIV暴露高风险人群中普及暴露前后预防，同步推进这样的综合防控措施。接下来，我们将通过4期系列文章与大家讨论暴露前后预防领域大家关心的问题。
  1. 我们特邀深圳市第三人民医院艾滋病医学中心的王辉教授来为大家介绍暴露后预防(PEP)，其适用于职业暴露(oPEP)和非职业暴露(nPEP)高风险人群。
  • PEP应在暴露后72小时内评估HIV感染状态和暴露风险，确认未感染且高暴露风险后立即启动PEP，持续28天；
  • 指南推荐的PEP方案大多为TDF(TAF)/FTC+INSTI，其有效性与依从性密切相关；
  • 高风险人群对PEP认知的欠缺和“恐艾”人群的滥用仍对PEP的应用带来了巨大挑战。
药物预防包括暴露前预防(PrEP)和暴露后预防(PEP)
PEP是一种短期的抗反转录病毒治疗，指的是HIV 阴性者接触到具有 HIV 感染风险的体液后，使用完整 ART 治疗，必须在暴露后 72 小时内启动，旨在降低潜在暴露后的HIV感染风险。PEP的适用人群见下图。
估计每一行为从感染源中获得 HIV 的可能性（按暴露行为划分）[1]
在各大指南的推荐中，PEP的启动一般越快越好，虽然给出的具体启动时间有一些小小的不同，但基本都要求不超过72小时。对PEP的评估和实施流程[2]见下图。
由于HIV感染的特殊性，随机安慰剂对照试验验证PEP的有效性在伦理上不可行，因此PEP效果的临床证据基本是基于回顾性分析。
丨PEP可以显著降低HIV血清转换风险
PEP有效性的第一个证据是1997年的一项针对职业暴露医护人员HIV血清转换影响的病例对照研究，与未PEP相比，PEP使HIV血清转换风险降低了81%[3]。
与未接受PEP的医护人员相比，结束PEP的医护人员HIV血清转换风险降低81%[3]
在男男性行为者等非职业暴露的高风险人群中进行的多项回顾性研究均证明了PEP可以大幅降低HIV感染的风险，PEP的有效率达到91.5%-99%[4-6]。
丨PEP的方案随新型ART的推出不断更新
由于INSTI在抗病毒效果以及安全性方面的优势，目前PEP的首选方案几乎均为TDF(TAF)/FTC+INSTI，替代方案中的第三种药物多为PI/b，与HIV感染者的治疗方案变化保持一致。
PEP主流方案的迭代
各大指南对PEP启动时机和用药方案的推荐[7-10]
丨PEP的有效性严重依赖于用药依从性
对完整的28天PEP方案的依从性至关重要[11]，依从性低可能会降低PEP的有效性 [12]。然而，PEP的整体依从性并不理想，一项评估了10年间记录PEP完成情况研究的Meta分析显示，PEP的完成率波动很大，从48%到88%不等[13]。
2021年3月，西班牙巴塞罗那大学的F. García博士的团队在HIV Medicine杂志上发表Meta分析研究，首次比较了不同的三药PEP方案成为“最佳方案”的可能性，PEP方案中的第三种药物包括ATV、RAL 、EVG/c(艾维雷韦/考比司他)、和MVC(马拉韦罗)[14]。
从治疗依从性方面考虑，与LPV/r相比，EVG/c组不能坚持28天完整PEP的风险最低。另外，从转换治疗方案的比例、随访丢失和不良事件这几个角度考虑，EVG/c是最佳方案的可能性都是最高的。这项研究表明了含INSTI方案用于PEP的优势，尤其是含EVG/c的单一片剂方案。
丨认知缺乏与“恐艾”仍让PEP的有效应用备受挑战
虽然PEP的有效性已经得到了证实，治疗方案也在迭代，但在目前的推广和实施过程中仍存在问题，一方面，非职业暴露的高风险人群对PEP的认知欠缺、使用率低，导致PEP的覆盖人群不足；另一方面，在“恐艾”人群中，PEP又被滥用了。
在美国波士顿、匹兹堡和圣胡安三个地区开展的调查[15]显示，波士顿地区男男性行为者的PEP知晓率最高，为64%，最低的圣胡安地区仅有16%。
中国也存在此类问题，在北京、长沙、广州和上海四个大型城市中进行的研究[16]表明，男男性行为者了解PEP的比例仅超半数，使用过的只有6%。不过，在充分了解后有意愿使用的达到了70%。
研究还发现，接受PEP的意愿与担心HIV感染而接受更频繁的HIV检测，以及对PEP的认知等因素有关[16]。
这也从侧面反映了刚刚提到的一点担忧，即PEP在一些人群中可能存在滥用现象，例如艾滋病恐惧症患者。中国的一项研究[17]总结了艾滋病恐惧症患者的临床特征，发现他们中大多数(84.79%)确有HIV暴露高风险行为，最常见的是不安全无保护性行为史(76.09%)。
这类人群通常多表现出焦虑和抑郁，存在更多的药物滥用现象，研究人员也从患者中得知，他们中的个别人已经在反复多次在得知检测结果为阴性后还自行服用抗反转录病毒药物。
丨有持续 HIV 暴露风险的 PEP 使用者可考虑转换为 PrEP
US CDC[18]、澳大利亚HIV、病毒性肝炎和性健康协会(ASHM)[19]、以及WHO[20]的PrEP指南均推荐有持续HIV暴露风险的nPEP使用者转换为PrEP。
  • 重复寻求nPEP者(如 6 个月内有超过两次 PEP)或持续有HIV暴露风险者，应在确认无HIV感染后评估是否适用 PrEP
  • 对于在72小时(PEP启动窗口)内发生过 HIV 暴露并要求使用PrEP者，应首先评估PEP适用性，再对其PEP疗程结束后是否需要转为PrEP进行评估
US CDC 2017年PrEP指南对PEP转PrEP流程的建议[21]
专家寄语
对于高风险人群来说，缺少权威的宣传教育材料使得大量非职业暴露的高风险人群对PEP不了解，而研究结果也证实了，他们在了解后接受PEP的意愿其实很高，说明足够的宣传推广有望增加PEP的正确使用率。另外，PEP药物的价格很可能是阻碍PEP可及性的因素，需要在推广和实施中注意。
对于专业医疗卫生人士来说，缺少相关研究和权威指南的支持会使他们难以推荐方案或开具处方。未来，在中国人群中开展PEP相关回顾性研究，探索适合中国国情的PEP方案和PEP实施模式，以及医疗卫生人员和高风险人群之间的运作模式，都有助于推进PEP的实施和推广。
总的来说，PEP作为中国HIV综合预防和控制策略中重要的一环，将会有效地促进HIV流行的控制，减少HIV新发感染。
专家简介
王辉教授
南方科技大学附属第二医院（深圳市第三人民医院）艾滋病医学中心主任、主任医师，教授
国家卫计委艾滋病临床专家组成员
中国性病艾滋病协会艾滋病药物预防与阻断专委会主任委员
中国性病艾滋病协会艾滋病合并结核专委会副主任委员
中华医学会感染病学会艾滋病学组委员
中国性病艾滋病协会治疗与关爱委员会副主任委员
广东省艾滋病诊疗质控中心专家组副组长
深圳市艾滋病诊疗质控中心专家组组长
参考文献：
[1] CDC. HIV Risk Behaviors. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/riskbehaviors.html. Accessed: Apr 2021.
[2] 中国疾病预防控制中心, 性病艾滋病预防控制中心. 艾滋病病毒暴露后预防技术指南（试用）. 2020.
[3] Cardo D M, Culver D H, Ciesielski C A, et al. A case–control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure[J]. New England Journal of Medicine, 1997, 337(21): 1485-1490.
[4] O'Byrne P, MacPherson P, Orser L. Nurse-led HIV PEP program used by men at high risk for HIV seroconversion[J]. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 2018, 29(4): 550-559.
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[7] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J]. 中华传染病杂志, 2018, 36(12):705-724.
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[9] EACS. Guidelines for treatment of people living with HIV version 10.1. Available at: www.eacsociety.org/files/guidelines-10.1_30032021_1.pdf. Accessed: October 2020.
[10] Saag M S, Gandhi R T, Hoy J F, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel[J]. JAMA, 2020, 324(16): 1651-1669.
[11] World Health Organization Postexposure Prophylaxis Guideline Development Group. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/145719/9789241508193_eng.pdf;jsessionid=6783F9489D0A4891FE5D7691227235B4?sequence=1. Accessed: March 7, 2019.
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[17] 李雁凌, 李太生, 谢静, 等. 艾滋病恐惧症46例临床分析[J]. 中华内科杂志, 2011, 050(008): 650-653.
[18] USPHS/CDC. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States – 2017 Update. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf. Accessed: Feb 2021.
[19] ASHM. The ASHM PrEP Guidelines Sept 2019 update. Available at: https://ashm.org.au/resources/hiv-resources-list/prep-guidelines-2019/. Accessed: Mar 2021.
[20] WHO. The transition from postexposure prophylaxis to preexposure prophylaxis: an emerging opportunity for biobehavioral HIV prevention. Available at: https://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/10.pdf?ua=1. Accessed: May 2015
[21] USPHS/CDC. Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2017 Update: Clinical Providers Supplement. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-provider-supplement-2017.pdf. Accessed: Feb 2021.
来源：医学界感染频道
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