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关键词：临床风险研究；SCI；课题设计；统计分析
前言：
奥地利维也纳医科大学维也纳总医院泌尿外科Shariat, Shahrokh F是最会利用临床资料撰写高质量SCI论文医生。
这位最会写论文的医生已发1,296篇SCI。读懂其论文特点，你也会才思泉涌、满眼都是论文
（Dr. Shariat发表论文的期刊分布）
之前我们已经解读过Dr. Shariat在Eur Urol（IF 20.1）和World Journal of Urology（IF 4.226）的两篇论文，本期继续解读其发表的预后研究的论文，对于研究生和初级医学研究者的选题特别有用；尤其是作者利用了美国的公共数据库数据。
本期推文为Dr. Shariat系列论文的第三篇，该论文的题目是“TheConsequences of Inadvertent Radical Nephrectomy in the Treatment of Upper TractUrothelial Carcinoma”，于2021年发表在Urology杂志（影响因子：2.649）。
这是肿瘤科或者外科典型的预后研究，设计非常严谨。很值得借鉴。
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研究目的
针对上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)患者，研究根治性肾切除术(RN)与否的相关因素，及评估RN与根治性肾输尿管切除术(NU)相比对生存率的影响。
课题的设计和主要结果
我们通过对原文的设计和结果进行重新总结和整理，提取对临床医生有帮助的研究思路。
1，课题设计
这项研究的设计非常非常简单，如下面的流程图所示。
归纳本研究的主要研究方法如下：
1）受试者纳入标准：
作者选择了美国国家癌症数据库（National Cancer Database, NCDB）中最初被诊断为非转移性肾皮质肿瘤，且接受了RN手术治疗，并被发现具有尿路上皮癌的组织学诊断的患者。这些患者与那些被正确诊断为非转移性肾盂肿瘤的患者进行比较并用NU进行相应管理。
2）研究指标：
协变量包括诊断时的年龄、性别、种族、诊断年份、Charlson-Deyo合并症评分、收入、教育、保险和患者的生活区域。此外，还包括病例数、手术方法、淋巴结清扫（是与否）和接受辅助治疗。肿瘤水平协变量包括肿瘤大小、病理肿瘤和淋巴结分期、等级（低、高、未确定）。
3）统计分析：
统计分析是临床科研的重点之一。该论文的亮点也在于此。
本研究中，分别使用卡方检验和Mann-Whitney检验对分类和连续数据根据手术类型（RN与NU）比较基线患者、设施、肿瘤特征。
多变量逻辑回归分析用于确定与接受RN相比与NU相关的患者、设施和肿瘤因素。
假设独立的相关结构，广义估计方程用于解释设施内结果的聚类。
倾向评分匹配用于比较RN和NU组之间的总生存率。
多变量逻辑回归模型估计倾向评分，包括与接受RN相关的临床相关变量。
Kaplan-Meier曲线用于说明匹配数据中两组之间的总生存概率。
Cox回归模型用于评估手术对匹配队列中全因死亡率的影响。
此外，还进行了Cox回归模型以估计在不同肿瘤阶段和等级之间进行手术的效果。
2，主要结果
1.受试者基线特征
在这项研究中，共有4.7%(820/17284)的受试者因肾盂非转移性UTUC接受了RN。与接受NU的患者相比，接受RN的患者更多是黑人（表1，略）。
与接受NU的患者相比，接受RN的患者有更晚期的病理分期、更高的淋巴结病发生率，更高的肿瘤等级。
2.与进行根治性肾切除术相关的因素
在多变量逻辑分析中，黑人种族与接受RN独立相关（表2）。然而，在每年NU病例数较高的机构接受手术，在机构之间进行患者护理过渡和腹腔镜或机器人辅助方法都与较低的RN可能性相关。在病理学上，较大的肿瘤、晚期肿瘤分期、阳性淋巴结疾病和高级别癌症都与接受RN的风险增加显着相关（表2）。
做癌症的多因素分析，可以借鉴该表的参数选择。
表2. 多因素logistic回归分析预测肾盂上尿路尿路上皮癌根治术患者接受根治性肾切除术
3. 生存分析
整个队列的中位随访时间为39.3个月。
根据倾向评分进行匹配的RN和NU组分别有750和2250名患者，匹配率达到97%。接受RN和NU的患者在1、3和5年的总生存率分别为67.8%、50.0%和39.9%vs83.5%、62%和49.9%（图1）。
图1. 倾向评分中的总生存期与接受根治性肾切除术 (RN) 和根治性肾输尿管切除术 (NU) 的肾盂上尿路上皮癌患者相匹配
在Cox回归中，与NU相比，接受RN的总生存率较差。
亚组分析
图2显示了不同病理肿瘤分期和组织学分级亚组中RN与NU的倾向评分匹配的HR。除肾盂低度UTUC患者外，RN与所有亚组的生存期较差相关。
图2. Forrest 图描绘了肾盂上尿路尿路上皮癌患者倾向评分匹配的根治性肾切除术与放射状肾输尿管切除术的死亡率风险比
Hanson解读
之所以解析这篇论文，是因为这篇论文仍然有以下特点：
  • 纯临床课题；
  • 通过精巧的课题设计和统计分析，获得创新性结果；
  • 针对不同术式的预后研究，发在2+ SCI。
这篇论文既可以作为独立的一篇临床SCI论文模板，也是整个临床科研课题的一个组成部分。
1. 简单总结本研究的主要结论
  • 无意的RN并不少见，发生在几乎5%的UTUC患者中。
  • 与NU相比，接受RN治疗UTUC的患者总生存期明显更差。低容量中心和黑人种族特别容易承受无意RN的风险。
  • 这项研究提示，应该鼓励泌尿科管理机构进一步强调，当影像学结果不明确时，临床医生应该进行进一步的检查。
2. 研究优势：
这项研究的优势主要体现在临床意义上。
使用NCDB，这项研究报告5%的UTUC患者在术前被误诊为肾皮质肿瘤，且黑人种族患者以及那些肿瘤较大且更晚期的患者，无意RN的风险增加。更重要的是，在控制了患者、设施和肿瘤特征后，与NU相比，接受RN治疗UTUC的患者提前死亡的可能性要高50%。
基于此，作者认为这是第一项大规模确定这一相当严重的问题并证明其对生存的有害影响的研究，有着较为重要的临床意义，可以为临床医生提供指导意见。
3. 创新性不足的研究如何满足审稿人苛刻的要求？
选重要而未解决的问题、方法学（尤其是统计分析）严谨可靠、认真回复审稿人意见，是论文得以发表的三个关键。其中部分难以解决的审稿人意见就放在研究的局限性中。
本研究的局限性主要包括
1）研究设计是回顾性的，与其他数据库研究类似，它存在编码错误，NCDB不记录癌症特异性生存或疾病进展，因此，无法评估手术对这些终点的影响；
2）缺乏与可能影响接受RN决定的成像特征有关的信息；
3）RN组输尿管切除量未知，可能影响复发或生存；
4）NCDB仅包括COC批准的中心，与可能遭受更高无意RN率的非认可中心相比，这些中心提供更多与癌症相关的服务，因此可能低估了无意RN率。
而如果能够弥补这些缺陷，都可以成为您开展自己研究的基础。
4. 科研启发
经典的手术方法未必在任何情况下都是最有效的治疗手段，如果在术前没能很好的通过多种检测确诊而选择了不适当的方法，可能会造成更恶劣的临床结局。
这项研究虽然对临床提供了部分指导意见，但是可能不太具备广谱性（比如低容量中心和黑人种族风险更大），所以可能与发表在高分杂志上的文章相比并没有明显优势。
正如本文所示，对于临床医生来说，预后研究是很容易做、也是极有临床意义的研究。
如果您的研究已有论文发表，
还怎么做？
1，往深做。
如不同疾病的分子诊断都在不断进展，有些还有了基因分型或者分子分型，基于不同分子诊断的亚组分析更有价值。
2，往大做，多中心研究。
由于不同医院均有自己的手术特点，所以术后预后差异很大。多中心研究结果则可以弥补这个异质性，使结论更为可靠。
3，往更大做，加上meta分析。
也就是基于您自己的研究，并作系统性回顾，从而系统总结针对这个课题的所有研究分析结果。
4，从其他疾病中寻找研究思路。
一点之见即成文。您可以找相关疾病的研究，比如之前脑血管病就向心血管病学、自身免疫性疾病向研究最透彻的疾病学，癌症也是如此。
5，查房时无结论的问题，可能就是好课题。
只要有问题尚无明确答案，比如临床查房时主任们尚无统一看法的问题、诊治中尚无指南的问题，都可能是好的课题。
本期解读到此，期望对您有所启发；这一篇论文也是本系列解读中的第三篇。我们下回再见。
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编辑：Henry，微信号：Healsan；作者：Dr. Qi；点评：Mark。
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