张乃丹举报之后，投保户在中国人寿为何仍遭遇“理赔难”？

前不久，中国人寿前员工张乃丹自曝公司乱象一事成为舆论热点，她举报的中国人寿官员也受到了相应的处理。大白财经观察注意到，中国人寿的乱象并非发生在黑龙江一地，中国裁判文书网披露，投保户朱某在中国人寿湖南省分公司花1800元买了两项保险，意外受伤后只获得4720.91元的赔偿款。法院认定朱某伤残达到了十级，判决保险公司向其再追加补偿64566.22元。大白财经观察梳理发现，象朱某这种“投保容易理赔难”的案例，在中国人寿湖南分公司并非孤例，不少投保户被迫与中国人寿湖南分公司对簿公堂，借助法律力量才拿到约定的赔偿款。专家认为，普通百姓与专业的保险巨头相比，处于信息不对称的弱势地位，保险企业应具备契约精神，更要有危机意识，而要破解这一怪圈，还是要打破垄断，引入市场竞争机制。

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十级伤残只赔4720元

中国裁判文书网公布的（2021）湘1321民初892号民事判决书显示，2018年8月24日，朱某在位于湖南省双峰县一工地建房时，花1800元在中国人寿湖南分公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险两个险种。

在国企巨头面前，“投保容易理赔难”并非个案

保险单约定：国寿建筑工程团体意外伤害保险总保额240万元，每人保额20万元，保险费540元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险总保额120万元，每人保额1万元，保险费1260元；保险时间为2018年8月25日至2020年8月25日。

保险单特别约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，本公司对剩余未获补偿或给付的部分，按免赔额100元、给付比例90%给付保险金；对于被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径获得补偿或给付，本公司按免赔额200元，给付比例70%给付保险金。

2019年4月14日，朱某在装模型锯木板时被切割机切断了右手食指和中指的一节，住院治疗22天，花费治疗费2.4万余元。

朱某说，自己出院后找中国人寿湖南分公司理赔，但对方仅赔偿了4720.91元，并没有按照合同约定赔偿。

2020年3月24日，朱某经自己所在村的村委会委托，进行伤残鉴定。司法鉴定意见书认定：朱某被评定为十级伤残，误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日，后续治疗费用以实际产生的合理医疗费用为准。

朱某以司法鉴定意见书为依据，将中国人寿湖南分公司起诉到了双峰县法院，提出84313元的索赔诉求。法院在2021年3月5日予以立案。

被告中国人寿湖南分公司在法庭上辩称，公司已于2019年7月30日赔付朱某医疗费4720.91元，这个数目是根据保险合同约定赔付计算出来的，不存在少赔的情况。同时，保险公司对朱某的鉴定结果不予认可，因其鉴定未通过保险公司；村委会不是规范的委托主体。中国人寿湖南分公司要求对朱某重新进行鉴定，但朱一直不予配合。

中国人寿湖南分公司在法庭上称：该项建筑工程团体意外伤害保险，每人伤残保险总额为20万元，每一级伤残等级赔偿只有2万元，依此类推。

法院审查认为，该建筑工程团体意外伤害保险单上没有这样的明确规定，且中国人寿湖南分公司也没有将该项免责条款告知朱某，该条款不产生效力。

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法院追加赔偿6.46万

双峰县法院认定：朱某的合理医疗费为11188.59元；伙食补助费、营养费、法医鉴定费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等以上小计59307.4元，朱某直接损失70495.99元。

法院审理认为，原告朱某和被告中国人寿湖南分公司之间订立了保险合同，该合同已生效成立，现原告在建筑活动中发生意外伤害，被告应当按照合同的约定承担保险责任，故对原告的医疗费11188.59元，先减免赔额100元，再按90%给付，即由被告中国人寿湖南分公司在团体医疗保险中赔偿9979.73元。超出保险限额的医疗费1208.86元，由原告朱某自负。同时，被告中国人寿湖南分公司在意外伤害保险中赔付朱某其他伤残损失59307.4元。

2021年5月28日，双峰县法院判决中国人寿湖南分公司赔偿原告朱某经济损失64566.22元（已冲减了前期支付的4720.91元）；同时负担600元案件受理费。

6月18日下午，中国人寿湖南分公司工作人员在答复大白财经观察时称，给朱某前期赔付的主要是医疗费部分，双方产生合同纠纷是因为朱某不配合做伤残鉴定引起的，公司对此在庭审中也提出了异议，因此该案应属尚未结案，一审判决后是否会上诉，还要向法务部门了解。这名工作人员还称，保险公司会按合同约定承担保险责任，有时候公司也很无奈，但是理赔还是要看合同的具体约定。

大白财经观察智库成员，北京元品律师事务所律师叶文波表示，保险合同都是格式条款，作为提供方的保险公司，会针对普通老百姓专业知识薄弱的特点，制定对自己有利的条款内容，或在促销解读保险合同时忽略一些免赔事项，在理赔阶段又搬出一些所谓的补充条款或内部解释，以此推卸责任，实现少赔或免赔的目的。所以在签订保险合同时，在双方信息不对称的情况下，保险条款又不能随便修改，投保人签字后就处于被动的地位。在不产生争议的情况下，这份合同就是按照有利于保险公司的约定在执行。一旦发生合同纠纷，投保人不去主张自己的权利，就只能自认倒霉。

叶文波认为，保险合同也是“射幸合同”，保险公司作为企业，在设计保险险种时一定会考虑成本，精算产品的盈亏，将风险控制在自己掌控能力范围之内。在现实生活中，老百姓作为投保人，在损失不大的情况下，往往在信息不对称又处于弱势地位的境遇下，考虑自己维权的成本比较高，往往会选择放弃权益的争取，不了了之。其实合同条款中有一些条款确实不利于投保人，被专业人士戏称为“霸王条款”。如果双方的合同纠纷通过法庭裁判，法院会选择公平、公正地处理，这时候，保险公司合同中的霸王条款会被不予认可，投保人的合法权益会得到主张，从而得到后续补偿，就会出现上面那些诉讼后获得理赔的良好结果。但值得注意的是，有些官司虽然打赢了，但是时间跨度很长，获得赔偿减去维权成本后，甚至是一笔“赔本买卖”。

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打官司才能理赔

大白财经观察注意到，并非只有朱某的保险理赔是通过司法维权实现的，在企查查上，有多个参保户因为理赔合同纠纷，和中国人寿湖南分公司对簿公堂，才拿到了赔偿款。

中国人寿湖南分公司多次被告上法庭

2017年2月24日，女童陈某与同学在教室走廊上玩耍时，不慎摔倒，同学坐在陈某腿上，导致陈骨折。2018年9月21日，中国人寿湖南分公司为其报销了医疗费6471.41元。

2020年10月15日，湖南省宁乡市法院审理认为，2016年秋季开学时陈某向中国人寿湖南分公司投保了学平险，双方由此形成保险合同关系。涉案总计赔付限额为55000元，扣除中国人寿湖南分公司已赔付的6471.41元，还应当赔付48528.59元。

2019年10月4日，张某搭乘他人摩托车时发生交通事故受伤，住院治疗63天，花去医疗费22593.95元，构成十级残疾。事故发生两个月后的12月3日，中国人寿湖南分公司的工作人员才用微信将保单和保险条款发给张某，同时认为有第三方责任人存在，明确表示拒赔。

2020年9月15日，湖南省澧县人民法院审理认为，保险公司应严格按照自己核发的纸质电子保险单约定的内容履行，判决中国人寿湖南分公司支付张某意外伤害保险金、附加意外费用补偿医疗保险金，附加意外住院定额给付医疗保险金，合计111890元。

此外，中国人寿湖南分公司对入厕倒地身亡的陈某不予理赔，认为陈投保的人身意外伤害保险合同合法有效，但是五名家属没有提交证据证明陈系受到意外伤害而导致死亡，而且陈生前还患有多种疾病。中国人寿湖南分公司在陈下葬时建议对其进行尸检，遭到家属拒绝。

2020年12月28日，湖南省汉寿县法院作出判决：中国人寿湖南分公司给付五原告身故保险金10万元。

为何这么多中国人寿的投保户非要借助司法的力量，才能讨回迟到的应有补偿？对于大白财经观察提出的上述疑问，中国人寿湖南分公司解释称，这些都是个案，其中有双方对保险条款认识存在分歧引起的。

据媒体公开报道，2019年3月15日，欧女士驾驶三轮摩托车发生车祸，右膝受伤，构成十级伤残。住院治疗55天，花费5万元。交警大队认定欧女士不负事故责任。中国人寿湖南分公司则提出五条拒赔理由，包括事故发生后未及时通知保险人，导致难以启动调查程序；欧女士符合无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等情形，保险公司不承担责任。

法院认为，事故经过了交警大队的勘察和认定，保险公司对事故的发生亦无异议，于公司的权利并无减损，中国人寿湖南分公司应依法履行理赔义务。经过法院核算，中国人寿湖南分公司应当理赔保险金95000元。

有业内人士就此评论称，投保客户出车祸在医院住了这么久还落下了残疾，中国人寿不是想着赶紧理赔，而是准备一大堆拒赔理由，实在太过分。

中国人寿湖南分公司因为败诉后不履行判决，多次被强制执行

叶文波律师谈及此类合同纠纷案件时表示，有些企业缺少契约精神和社会责任担当，甚至在提供服务的同时，也在给消费者布下“连环套”。这些企业占据着垄断地位，在老百姓的选项里就是“鸡肋”。从长远发展来看，面对更多国内外同行的入局，特别是国外“巨头”入关参与竞争，这些“躺赢”的大佬们的前景，令人担忧。

叶文波认为，破解上述合同中的困局和怪圈，要在尊重国情的情况下，逐步放开市场，引入自由竞争机制，让良币驱逐劣币。同时，行业也要有危机感，加强自律和管理，监管部门也要加大惩戒力度。老百姓也要清楚地认识到，保险并非必须选择。如果合法权益遭受损失后，要尽早拿起法律武器，勇敢维护自己的权益，将损失降到最低。

——延伸阅读：前员工张乃丹自曝中国人寿乱象

今年2月23日，中国人寿前员工张乃丹网络实名举报中国人寿黑龙江嫩江支公司总经理孙小刚长期造假，涉事金额至少数百万元。相关话题多次登上热搜榜，引发了全社会的广泛关注。

4月28日，中国人寿通报称，通过为期两个月的调查，张乃丹反映的嫩江支公司时任经理孙小刚相关违规违纪问题部分属实。具体而言，孙某某任期内嫩江支公司在销售年金保险产品时存在与银行储蓄产品进行对比并承诺额外收益的问题；在销售队伍建设和销售管理中存在队伍人力不实、活动管理不严的问题；在销售过程中存在虚列费用、套取佣金的问题。基于此，中国人寿方面做出处罚措施，嫩江支公司时任经理孙小刚和黑河分公司时任总经理黄亚辉被给予撤职处分；黑龙江省公司及嫩江支公司6名责任人遭到追责处理。

黑龙江银保监局发布的行政处罚信息显示，中国人寿嫩江支公司存在虚挂中介业务套取佣金、给予投保人保险合同约定以外的其他利益、未经批准变更营销服务部营业地址等违法违规行为。孙小刚对以上违法违规行为负有责任。对中国人寿嫩江支公司处罚款50万元；对孙小刚给予警告并处罚款9万元。

同时，中国人寿黑河分公司存在虚列佣金及虚列费用、内控管理缺失等违法违规行为，黄亚辉对虚列佣金及虚列费用的违法违规行为负有责任。对中国人寿黑河分公司给予警告并处罚款51万元，对黄亚辉给予警告并处罚款4万元。