2021年4月23日，在“第十二届全国内分泌代谢疾病诊治进展研讨会”上，解放军总医院第一医学中心内分泌科的母义明教授以“内分泌高血压——被忽略的‘常见’病”为题进行了精彩的学术分享。
母义明教授对内分泌性高血压进行了详细的梳理，按照原因主要分为：
➤肾上腺源性：嗜铬细胞瘤及副交感神经节瘤、原发性醛固酮增多症、去氧皮质酮增多症等；
➤肾上腺外源性：垂体源性（Cushing病、肢端肥大症）、睡眠呼吸暂停综合征、甲状旁腺源性、甲状腺源性等。
专家介绍
母义明教授
解放军总医院内分泌科主任，主任医师、教授，博士生导师，清华大学和南开大学医学院教授、博士生导师。兼任中华医学会内分泌学分会第十届委员会主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会候任会长，解放军医学会内分泌专业委员会主任委员和北京市医学会内分泌学分会主任委员。
我国高血压患者人群数量庞大
国外数据显示，美国高血压患病率为28.6%，其中15%为继发性高血压，青少年高血压中50%以上为继发性高血压，＜40岁高血压患者中30%为继发性高血压。国内数据显示，我国成年人群高血压粗患病率为27.9%，标化率为23.2%，估计我国人群近一半左右血压偏高。
多种内分泌疾病以高血压起病，需引起重视
Endocrine Reviews杂志2017年4月第38卷第2期刊登了美国内分泌学会最新的内分泌性高血压筛查科学声明，声明认为至少有15种内分泌疾病可能是以高血压起病，需通过手术和药物治疗治愈。
内分泌相关高血压原因见下表，其中主要原因包括肾上腺源性（原醛、嗜铬细胞瘤等）、垂体源性（Cushing病、肢端肥大症）、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺旁腺源性（甲旁亢）、甲状腺源性（甲亢、甲减）等病因。
建议对顽固性高血压患者进行筛查：当患者出现高血压症状时，如何通过各项检查判断是否为内分泌性高血压是内科医生面临的巨大挑战。2013ESH/ESC相关指南建议对所有高血压人群进行简单地继发性高血压筛查；中国2020版原醛共识扩大了原醛症的筛查对象——将新诊断的高血压患者纳入筛查范围。出于对费用、可行性等方面的考虑，建议筛查重点人群。
肾上腺源性高血压
1.嗜铬细胞瘤及副交感神经节瘤（PPGLs）
嗜铬细胞瘤和副交感神经节瘤统称为PPGLs，嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，常由嗜铬细胞释放过多儿茶酚胺所致，特点包括：
➤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织；
➤持续或间断释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能和代谢紊乱；
➤10%为恶性肿瘤。
筛查对象：
➤阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）；
➤Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺瘤（MEN-2）家族史；
➤肾上腺意外瘤；
➤不稳定性或难治性高血压；
➤体位性低血压。
筛查方法：
诊疗路径：
2.原发性醛固酮增多症（PA）
PA是最常见（占高血压人群5%-10%）、可治愈的内分泌性高血压，在顽固性高血压人群中，PA的患病率近20%。PA是由于醛固酮分泌增多超过人体需求，导致远端肾小管重吸收钠离子增多，引起高血压和血管紧张素II抑制，且不依赖肾素-血管紧张素II系统。
筛查对象：
➤血压持续性升高（≥150mmHg和/100mmHg）；使用3种抗高血压药物仍不能控制（BP＞140/90mmHg）；
➤高血压伴自发性或利尿剂诱导的低血钾；
➤高血压伴肾上腺偶发瘤；
➤早发高血压（＜20岁）或脑卒中（＜40岁）家族史；
➤一级亲属中患有PA的高血压患者。
筛查方法：
➤血钾：由于少数PA会出现低钾血症，检测血钾作为筛查手段缺乏敏感性。当出现低钾血症时，血钾水平对诊断PA是一条有价值的线索。
➤醛固酮/肾素比值：
当PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞10ng/dl），阳性；
当PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞15ng/dl）+ ARR≥20为阳性。
注意事项：
检测ARRs时需停用利尿剂4周及其他有影响的药物2周以上，可选用其他影响较小的抗高血压药物（如异博定缓释剂、哌唑嗪），若无法停药，需将药物的影响考虑在内（见下表）。
3.去氧皮质酮增多症
过多的盐皮质激素作用由去氧皮质酮或皮质醇所致，高血压病人如伴低血钾、低醛固酮、低肾素，应予以考虑。
常见类型：
➤先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：11β-羟化酶缺乏症，17α-羟化酶缺乏症；
➤去氧皮质酮（DOC）生成型肿瘤；
➤原发性皮质醇抵抗；
➤表观盐皮质激素过多综合征（AME）；
➤Liddle综合征：肾小管离子转运异常。
继发性醛固酮增多症与肾血管性高血压
肾血管性高血压（RVH）指的是肾脏血流量减少引起的高血压。
继发性醛固酮增多症指的是由各种因素引起肾素-血管紧张素轴激活，导致醛固酮水平病理性升高。肾血管性高血压是继发性醛固酮增多症的实例之一。肾血管性疾病、肾梗死、使用或不使用利尿剂的循环衰竭、与心衰或肝衰竭相关的肾低灌注、球旁细胞瘤（很少）致使肾素产生过多均可导致。
临床特征：
肾血管闭塞性疾病导致RASS系统激活能产生一系列的临床表现：
➤加速/恶性阶段高血压；
➤心脏功能受损；
➤循环充血（急性肺水肿"）；
➤肾实质受损致使肾功能不可逆性损伤。
筛查对象：
➤年龄＜30岁的新发高血压；
➤进程性加重、顽固、恶性高血压；
➤对ACEl或ARB类治疗后肾功能恶化（肌酐升高超过治疗前水平30%）；
➤年龄＞50岁的新发高血压（伴动脉粥样硬化性肾动脉狭窄）；
➤原因不明的急性肺水肿；
➤肾功能快速下降、血压进程性增高、急性肺水肿的病人应该结合具体情况进行筛查。
筛查方法：
垂体源性内分泌高血压
1.Cushing病
➤医源性库欣综合征在临床中比较常见；
➤发生高血压机制：DOC产生增加，对内源性血管收缩剂（如肾上腺素，血管紧张素II）的升压敏感性增强，心输出量增加，肝脏产生血管紧张素原增加以激活RAAS，皮质醇激活盐皮质激素受体；
➤筛查方法：内源性皮质醇过量的检测包括过夜1mg地塞米松抑制试验，测定午夜唾液皮质醇和24小时尿游离皮质醇。
2.肢端肥大症
➤20%-40%的患者伴高血压，与钠潴留和细胞外体积扩张有关；
➤筛查手段：测量血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）。
睡眠呼吸暂停综合征（OSA）引起内分泌高血压
➤50%OSA患高血压，30%-40%高血压患OSA，醛固酮水平与OSA严重程度呈正相关；
➤筛查方法：OSA的确诊需要通过多导睡眠监测进行评估。
甲状腺旁腺源性（甲旁亢）内分泌高血压
➤高钙血症与高血压频率增加相关。原发性甲状旁腺功能亢进患者高血压的发生率在10%-60%；
➤机制尚不清楚；
➤筛查方法：通过测量血清甲状旁腺激素（PTH）和24小时尿钙排泄，可确认甲旁亢是导致高钙血症的原因。
甲状腺源性（甲亢、甲减）内分泌高血压
发生高血压的机制：
➤甲亢：当循环中过量甲状腺激素与外周组织的甲状腺激素受体相互作用时，代谢活性和对循环儿茶酚胺的敏感性都增加；
➤甲减：全身血管阻力增加，细胞外体积扩张。
筛查方法：甲状腺功能。
小结
最后，母义明教授总结道：“对于内分泌性高血压正确诊疗的核心在于要认真了解背后的作用机制。此外，为了降低漏诊或误诊的可能性，临床医生在工作中应保持对“内分泌性高血压”这一概念的敏感性。”
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