对于血脂异常的管理，当前的指南强调尽可能地降低LDL-C水平以预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。对于高危和极高危患者，指南强调联合治疗以尽早达到LDL-C目标并长期或终生保持——也就是说，越低越好，越早越好，越长越好。
然而，真实世界数据表明，高危和极高危患者中只有1/3可达成LDL-C目标。近日，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布指南，为高危和极高危LDL-C升高和/或甘油三酯升高患者的联合调脂治疗提供了循证的实用建议。
  划重点：  
✓ 单独使用他汀降脂LDL-C不能达标的患者，联合依折麦布是首选；如果LDL-C水平持续较高，可加用PCSK9抑制剂。
✓ 2型糖尿病患者，接受他汀治疗后甘油三酯水平仍然升高，可考虑使用非诺贝特来增加大血管和微血管获益。
✓ 接受他汀治疗后甘油三酯水平高的患者，权衡获益和风险后，也可以考虑使用大剂量二十碳五烯酸乙酯。
高危和极高危患者的LDL-C目标
2019 ESC/EAS指南建议，高危患者的LDL-C目标为：＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL），且比基线降低至少50％。
高危患者包括：（1）单一危险因素明显升高，特别是总胆固醇＞8 mmol/L（＞310 mg/dL），LDL-C＞4.9 mmol/L（＞190 mg/dL），或者血压≥180/110 mmHg；（2）10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥5%且＜10％；（3）家族性高胆固醇血症（FH），不伴其他主要危险因素；（4）糖尿病患者，不伴靶器官损伤，病程≥10年或有其他危险因素；（5）中度慢性肾脏疾病，eGFR 30–59 mL/min/1.73 m²。靶器官损害定义为微量白蛋白尿、视网膜病变或神经病变。
极高危患者的LDL-C目标为：（1）＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL）且比基线降低至少50％；（2）ASCVD患者，若接受最大耐受剂量他汀治疗后2年内发生第二次时间，考虑降至＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dL）。
极高危患者包括：（1）临床或影像学记录的ASCVD；（2）10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥10%；（3）家族性高胆固醇血症，伴ASCVD或其他主要危险因素；（4）严重的慢性肾脏病（eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）；（5）糖尿病伴靶器官损伤，≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病程＞20年）。
LDL-C管理实用建议
常用的降LDL-C药物包括他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂等。LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件减少20%–25%。
LDL-C管理应个体化，根据患者的风险水平来制定治疗方案，考虑两个因素：（1）患者起始LDL-C水平，即离建议的LDL-C目标有多大；（2）各种药物可以将LDL-C水平降低多少。需要注意的是，LDL-C降低水平也存在个体差异。
表1 各种治疗药物降低LDL-C的平均水平
01
ASCVD患者
建议给予最大耐受剂量的高强度他汀，若LDL-C不达标，加用依折麦布。基线LDL-C水平≥2.6mmol/L（≥100mg/dL）的ASCVD患者，建议早期给予高强度他汀+依折麦布。对于不能耐受他汀的患者，可予依折麦布+Bempedoic acid。
他汀+依折麦布治疗后LDL-C未达标或存在其他危险因素，可考虑联合PCSK9抑制剂。对于极高危患者，若因费用等问题不能使用PCSK9抑制剂，可用Bempedoic acid或胆汁酸螯合剂来替代，后者还可以改善2型糖尿病的血糖控制。
02
FH患者，不伴ASCVD
高强度或最大耐受剂量他汀+依折麦布可作为标准联合治疗方案。监测LDL-C水平4-6周。经治疗后，若LDL-C超过目标＞50%，建议加用PCSK9抑制剂。
  LDL-C管理的关键点：  
✓ 首先给予最大耐受剂量的高强度他汀；
✓ 对于LDL-C未达标的ASCVD患者，联合治疗首选依折麦布，根据情况添加PCSK9抑制剂；
✓ 对于未合并ASCVD的高胆固醇血症成人患者，最大耐受剂量的高强度他汀+依折麦布是标准治疗，LDL-C水平升高和/或风险严重升高的患者建议使用PCSK9抑制剂；
✓ 生活方式管理不可忽视，一些营养保健品可能有助于降低LDL-C水平，但不能替代药物治疗。
甘油三酯管理实用建议
一些高危或极高危患者，即使LDL-C水平达到或低于目标水平，仍然会发生ASCVD事件。富含甘油三酯的脂蛋白水平升高也会增加心血管风险。因此，需要重视其他可改变的危险因素的管理，例如甘油三酯，以降低残余心血管风险。
生活方式干预是控制甘油三酯水平升高的基础，包括减重、增加运动量、限制酒精摄入以及避免食用果糖和高碳水化合物食物。
尽管贝特类药物在多基因乳糜微粒血症中被证明是有效的，但仍应以低脂饮食（＜10％的卡路里来自脂肪）和高剂量的ω-3脂肪酸治疗为主。
对于轻、中度高甘油三酯血症（＜5.6 mmol/L或＜500 mg/dL），若甘油三酯水平＞2.3 mmol/L（或＞200 mg/dL），建议使用高强度他汀类药物。经过生活方式干预和他汀治疗，若LDL-C未达标，可增加他汀剂量（±依折麦布）。监测LDL-C和TG水平4-5周。若经治疗后甘油三酯水平仍然在2.3-5.6 mmol/L（200-500 mg/dL），可考虑降甘油三酯药物治疗。使用贝特类或ω-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯）治疗之前，应平衡风险和获益。
2型糖尿病合并或不合并ASCVD患者，在他汀治疗后甘油三酯水平＞2.3 mmol/L（或＞200 mg/dL），可考虑给予他汀（±依折麦布）+非诺贝特进行治疗，加用非诺贝特对大血管和微血管可能有益。使用非诺贝特时，应注意监测血肌酐水平。经过风险获益评估后，也可考虑使用大剂量二十碳五烯酸乙酯，但需考虑房颤风险。
文献索引：Maurizio Averna, Maciej Banach, Eric Bruckert, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. April 12, 2021.
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